護理文書質(zhì)量標準.docx

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1、護理文書質(zhì)量標準(2017年)受檢科室：檢查時間：檢查者：實得總分：項目質(zhì)量標準分值得分備注體溫單1、正確規(guī)范記錄和打印。12、入院當日有血壓、體重記錄，每周至少一次體重記錄。3、按要求定時測量生命體征并于24小時內(nèi)錄入數(shù)據(jù)（各級醫(yī)療機構(gòu)、特殊科室可根據(jù)需求增加疼痛記錄項。）34、正確錄入護理信息。3醫(yī)囑單5、正確規(guī)范打印醫(yī)囑單，執(zhí)行時間錄入格式規(guī)范，排列順序符合醫(yī)療文書書寫邏輯。36、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科患者的長期醫(yī)囑單有術(shù)后醫(yī)囑、產(chǎn)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、并劃紅線標識。37、醫(yī)囑單與醫(yī)囑本內(nèi)容一致。1醫(yī)囑本8、及時正確規(guī)范打印醫(yī)囑本，按

2、序排列裝訂。39、醫(yī)囑執(zhí)行時間及簽名清楚規(guī)范。110、作廢醫(yī)囑處理格式符合要求。511、三鉤（醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄鉤、臨時醫(yī)囑執(zhí)行鉤、長期醫(yī)囑處理鉤）處理正確。112、次日臨時醫(yī)囑標記清楚。313、醫(yī)囑每班查對并簽名。114、有長期醫(yī)囑每周查對登記本。515、皮試有結(jié)果及護士雙簽名。516、及時、客觀、真實、準確。3護理記錄17、醫(yī)學(xué)術(shù)語準確，無錯別字。118、眉欄填寫正確，完整，無缺損。119、護理記錄適用范圍：（1）危重患者（病重、病危、特別護理患者）。（2）非病危、病重的一級護理患者。（3）病情發(fā)生變化及有監(jiān)護需求的患者。（4）手術(shù)、介

3、入檢查、特殊治療或特殊用藥者。（5）醫(yī)囑需記錄相應(yīng)客觀指標者。（6）各專科有特殊要求者。（7）有自殺傾向、行為異常、精神障礙者。（8）其他按規(guī)定需要護理記錄者。520、記錄頻次：（1）病?；颊?、特護患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄（病情平穩(wěn)者至少每2小時記錄1次，有醫(yī)囑時根據(jù)醫(yī)囑記錄）。（2）病重、一級護理患者可根據(jù)病情適時記錄。（3）醫(yī)囑需記錄相應(yīng)客觀指標者，根據(jù)醫(yī)囑頻次進行觀察記錄。（4）手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥等患者等按照醫(yī)囑及病情進行觀察記錄。（5）根據(jù)?？铺攸c和要求進行觀察記錄。（6）患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當及時客觀

4、真實記錄。（7）所有記錄的時間應(yīng)真實準確。521、特護患者有護理計劃。護理計劃完整，具有可操性，項目齊全，有制定日期時間，停止日期時間，有責(zé)任護士、責(zé)任組長、護士長簽名。522、特別護理記錄應(yīng)包括患者24小時內(nèi)病情評估、護理措施和效果評價，并與所制定的護理計劃一致。523.手術(shù)患者當日記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、（是否順利、出血量等），重點記錄患者返回病室時間、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況。524、特殊用藥時有效果觀察記錄；病情變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并有處理措施。525、護理記錄書寫內(nèi)容須與醫(yī)生病

5、歷記錄一致。326、準確記錄出入量（有醫(yī)囑者根據(jù)醫(yī)囑記錄）。醫(yī)囑需記錄尿量和24小時出入量若無護理記錄可直接將總量記在體溫單上。327、記錄后應(yīng)由具有職業(yè)資質(zhì)的護士簽名（簽全名且自己清楚）。328、輸血護理記錄規(guī)范，輸血護理記錄內(nèi)容包括：輸血前、輸血結(jié)束后生命體征;輸入血液制品種類、血型、輸血量、輸血速度、輸血開始時間、結(jié)束時間；輸血時、輸血15分鐘后、輸血中、輸血畢有無輸血反應(yīng)。5護理執(zhí)行單29、治療單、服藥單、護理級別、飲食等執(zhí)行單及時更新，且與醫(yī)囑一致。5其他30、入院評估、壓瘡風(fēng)險評估、轉(zhuǎn)科、手術(shù)患者交接記錄單、知情同意書

6、等按規(guī)定記錄。5備注：1、護理文書質(zhì)量總分100分。2、應(yīng)得總分=總分-未涉及項目分；實得總分=涉及項目得分總和。3、護理文書質(zhì)量得分率=實得總分/應(yīng)得總分×100%。