護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

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1、護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(100分)病人入院評估單（2分）信息來源項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分責(zé)任者護(hù)理部檢查病案室檢查書寫內(nèi)容1、入院評估各項(xiàng)填寫規(guī)范2、評估內(nèi)容準(zhǔn)確11未按要求書寫1處扣0.25分內(nèi)容與醫(yī)囑不符扣0.5分體溫單（20分）信息來源項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分責(zé)任者護(hù)理部檢查病案室檢查楣欄用藍(lán)黑筆填寫姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院號。2一處未填寫或?qū)戝e(cuò)誤扣0.25分,未用藍(lán)黑筆填寫扣0.5分護(hù)理部檢查病案室檢查1.住院日期：用藍(lán)筆每頁第一日填寫年、月、日，中間以橫線隔開，跨月份（年度）時(shí)，應(yīng)填寫年、月、日或月、

2、日，其余只填寫日期2.住院日數(shù)用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字填寫3.手術(shù)（分娩）日數(shù)，用紅筆記錄，次日為第一日，依次填寫至第十四日，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫112一處填寫不準(zhǔn)確或未填寫扣0.25分護(hù)理部檢查病案室檢查詢問病人書寫內(nèi)容1.在40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱寫入院時(shí)間、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、出院、死亡時(shí)間。時(shí)間用中文寫某時(shí)某分。（手術(shù)不寫時(shí)間）2.一般病人每日測兩次T、P、R；新入院、手術(shù)后病人每日測四次，連續(xù)三天；體溫在37.5℃以上者每日測四次;39℃以上者每四小時(shí)測一次,待

3、體溫正常三天后恢復(fù)每日兩次.3.體溫不升應(yīng)在35℃以下寫T不升241未按要求書寫一處扣1.25分未按要求執(zhí)行一處扣1.25分未注明一次扣0.75分護(hù)理部檢查病案室檢查繪制1、按《規(guī)范》要求繪制，點(diǎn)圓線直、點(diǎn)線分明，繪制準(zhǔn)確，無涂改。原始記錄保存3個(gè)月。2、電子病歷：體溫、脈搏不允許補(bǔ)畫、手工畫，不可編造，不允許手寫數(shù)字41一處繪制不準(zhǔn)確扣1.25分，不規(guī)范扣0.75分，無原始記錄扣3.75分未按要求書寫一處扣0.75分護(hù)理部檢查病案室檢查其它1.在34℃以下欄內(nèi)用藍(lán)黑筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫血壓、攝入量、出量、大便、小便、體重、身高。不標(biāo)單

4、位名稱2.頁碼：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。21一處填寫不準(zhǔn)確扣1.25分,應(yīng)寫未寫扣1.25分漏填或填錯(cuò)一頁扣0.25分醫(yī)囑單（20分）信息來源項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分責(zé)任者護(hù)理部檢查病案室檢查楣欄項(xiàng)目填寫完整2一處填寫不正確或未填寫扣1分護(hù)理部檢查病案室檢查書寫內(nèi)容及要求1、注明執(zhí)行醫(yī)囑具體時(shí)間并及時(shí)簽名2、字跡清晰可辨3、一律使用藍(lán)黑墨水筆簽名4、試敏、輸血護(hù)士雙簽字規(guī)范5、手術(shù)病人腕帶護(hù)士雙簽字規(guī)范62244未注明執(zhí)行時(shí)間未簽名字跡不規(guī)范用筆不符合要求護(hù)士雙簽字不規(guī)范護(hù)士雙簽字不規(guī)范護(hù)理記錄單（20分）信息來源項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分

5、扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分責(zé)任者護(hù)理部檢查病案室檢查楣欄用藍(lán)黑筆填寫齊全.1漏填或填寫不正確一處扣0.25分護(hù)理部檢查病案室檢查詢問病人書寫內(nèi)容及要求1、日期、時(shí)間填寫準(zhǔn)確。2、根據(jù)護(hù)理級別及醫(yī)囑要求準(zhǔn)確記錄患者的客觀病情變化、所采取的護(hù)理措施及效果。3、入院當(dāng)天按規(guī)范要求做首次記錄。4、按規(guī)定記錄頻次記錄。5、特殊病情變化及治療、護(hù)理應(yīng)隨時(shí)記錄。6、每次記錄后簽全名。7、注明頁碼。11022211未填或填寫不全、不準(zhǔn)確一處扣0.25分一處記錄不真實(shí)扣2.5分,不客觀扣1.25分,主要病情遺漏一處扣2.5分,一項(xiàng)護(hù)理措施未落實(shí)扣1.25分,無效果

6、評價(jià)扣0.25分記錄不及時(shí)扣1.25分，內(nèi)容不全缺一項(xiàng)扣1.25分，描述不確切、不規(guī)范扣0.5分。少記錄一次扣1.25分未及時(shí)記錄一次扣1.25分漏簽名或未簽全名一次扣0.25分漏填或填錯(cuò)一頁扣0.25分重癥護(hù)理記錄（20分）信息來源項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分責(zé)任者護(hù)理部檢查病案室檢查楣欄用蘭筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號。1漏填或填寫不正確一處扣0.75分護(hù)理部檢查病案室檢查書寫內(nèi)容及要求1．用藍(lán)筆填寫各項(xiàng)生命體征及出入量，不標(biāo)單位名稱。2．按時(shí)間先后根據(jù)疾病護(hù)理常規(guī)及醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄T、P、R、BP、入量、

7、出量、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況。3.液體出入量，24小時(shí)用藍(lán)筆劃雙線總結(jié)一次，必要時(shí)分類總結(jié)。總結(jié)時(shí)以實(shí)入量為準(zhǔn)。4.每次記錄標(biāo)明時(shí)間，字跡清楚，簽全名。不得采用刮、貼、涂等方法5.每班及跨日.跨月首次記錄必須標(biāo)明日期6.注明頁碼1103221未按規(guī)定書寫一處扣0.5分一處記錄不真實(shí)扣2.5分,不及時(shí)扣0.75分，有主要病情的遺漏一處扣2分，一項(xiàng)護(hù)理措施未落實(shí)扣1.25分，未按規(guī)定書寫一處扣0.75分，不準(zhǔn)確一處扣1.25分未按規(guī)定書寫一處扣0.75分不準(zhǔn)確一處扣1.25分一處未按規(guī)定書寫扣0.75分一處未按規(guī)定書寫扣0.25分漏填或

8、填錯(cuò)一頁扣0.2分手術(shù)清點(diǎn)護(hù)理記錄單（15分）信息來源項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分責(zé)任者護(hù)理部檢查病案室檢查楣欄用蘭筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號。1漏填或填寫不正確一處扣0.75分護(hù)理部檢查病案室檢查書寫內(nèi)容及要求1、輸血項(xiàng)