雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷療效觀察.doc

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1、雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷療效觀察［摘要］目的探究雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷的效果。方法2007年8月?2012年8月本科收治的重型閉合性顱腦損傷患者220例，分為兩組，A組120例行一次雙側(cè)預(yù)見(jiàn)性去大骨瓣減壓術(shù)，B組100例分次行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，分析并比較兩組患者的預(yù)后情況。結(jié)果A組死亡24例(20.0%),B組死亡32例(32.0%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),具有可比性。1.2手術(shù)方法A組首先在腦疝側(cè)或血腫側(cè)行額穎頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口開(kāi)顱，從額弓上耳屏前1cm開(kāi)始行切口，從耳

2、廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)，向前至前額部發(fā)際下，中線部位留2cm,游離雙側(cè)骨瓣，常規(guī)咬除蝶骨端［1］,骨窗大小一般為12cmXlOcm,結(jié)束血腫清除及去骨瓣減壓后，進(jìn)行對(duì)側(cè)去骨瓣減壓，骨瓣大小約為6cmX5cm,完成后應(yīng)用穎肌筋膜減張縫合硬腦膜；術(shù)后復(fù)查CT無(wú)一例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或重度腦腫脹患者。B組同樣行額穎頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口開(kāi)顱，進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓，術(shù)后復(fù)查CT提示有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦腫脹的患者，第二次行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣一般稍小于對(duì)側(cè)。術(shù)后患者均入住ICU,嚴(yán)密觀察患者的病情變化，常規(guī)給予

3、脫水、激素、止血、防感染以及預(yù)防并發(fā)癥等治療，視情況予以冬眠治療。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P0.05）（表1）。3討論顱腦損傷病情比較重、變化迅速、致死致殘率高。手術(shù)治療一直以來(lái)是顱腦損傷治療中的一個(gè)重要組成部分，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫或顱內(nèi)出血引起明顯的腦受壓、腦疝及繼發(fā)性腦干損傷時(shí)，第一選擇便是緊急手術(shù)。嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及腦腫脹可以導(dǎo)致高顱壓。腦供血、供氧隨著顱內(nèi)壓的升高而減少，導(dǎo)致腦無(wú)氧代謝增加，能量耗竭，代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)聚集，

4、加劇腦水腫，導(dǎo)致惡性循環(huán)，這種惡性循環(huán)是影響預(yù)后的重要因素［2］。而開(kāi)顱手術(shù)的目的是降顱內(nèi)壓、保護(hù)腦功能。去大骨瓣減壓術(shù)能顯著降低顱內(nèi)壓，改善局部腦組織供氧并出現(xiàn)高灌注，降低重型閉合性顱腦損傷的病死率已經(jīng)得到了臨床實(shí)踐的驗(yàn)證［3］,并被廣泛應(yīng)用于臨床救治重型顱腦損傷患者。對(duì)于重型閉合性顱腦損傷來(lái)說(shuō)，時(shí)間十分重要，腦疝以及腦干的受壓越早解除，療效越好，臨床醫(yī)務(wù)人員在救治過(guò)程中應(yīng)注意爭(zhēng)分奪秒。雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療的優(yōu)點(diǎn)在于“預(yù)見(jiàn)性”和“平衡”兩個(gè)特點(diǎn)［4］。能短時(shí)間內(nèi)一次達(dá)到顱內(nèi)壓平衡，避免了中線結(jié)構(gòu)的急性移位，大大降低

5、呼吸以及心跳驟停等不良后果的發(fā)生率；其主要機(jī)制為單側(cè)血腫清除加去骨瓣減壓導(dǎo)致該側(cè)的顱內(nèi)壓急劇下降，使得腦向減壓窗膨出，從而可能出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)的急性移位；雙側(cè)預(yù)見(jiàn)性一次去大骨瓣減壓后實(shí)現(xiàn)雙側(cè)同時(shí)減壓，雙側(cè)的顱內(nèi)壓均有下降使得腦組織可向雙側(cè)膨出，達(dá)到雙側(cè)顱內(nèi)壓力的平衡，避免了腦組織的擺動(dòng)與移位［5］,降低了二次腦損傷的發(fā)生率。另外，對(duì)于特重型顱腦損患者，手術(shù)時(shí)要注意緩慢降顱壓，兩側(cè)平衡逐次打開(kāi)硬膜，避免壓力的突然變化造成缺血再灌注損傷，導(dǎo)致腦水腫的加重和腦組織的突然移位［6］。需要注意的是雙側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷比較大，

6、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，對(duì)于有嚴(yán)重合并傷、生命體征不穩(wěn)定或老年傷員應(yīng)慎重使用，一般來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)以下情況可行單次雙側(cè)預(yù)見(jiàn)性平衡減壓手術(shù)：明顯對(duì)沖傷傾向，入院時(shí)已有一側(cè)腦疝；對(duì)沖部位的腦挫裂傷合并硬腦下血腫，且導(dǎo)致此側(cè)腦疝；受力部位的顱內(nèi)血腫且腦疝，對(duì)側(cè)有腦挫裂傷；雙側(cè)明顯腦水腫或腦腫脹；僅一側(cè)受力部位硬腦膜外血腫，出現(xiàn)雙側(cè)腦疝，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；自主呼吸尚存且較規(guī)律，但出現(xiàn)腦干功能衰竭［7］。因?yàn)樾g(shù)中出血多，術(shù)前需要準(zhǔn)備充足的血源，開(kāi)顱及術(shù)中要注意嚴(yán)密止血，術(shù)中與麻醉師配合盡量保證血壓的平穩(wěn)，以保證腦灌注壓的正常，保證腦血流。

7、關(guān)顱時(shí)，可用人工硬腦膜腱膜或其他組織修補(bǔ)縫合，預(yù)防術(shù)后大腦皮質(zhì)與皮下組織粘連，降低術(shù)后癲癇的發(fā)生率，其術(shù)后要注意行監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，冬眠亞低溫治療，用脫水劑消除腦水腫，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、預(yù)防感染、應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物以及預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療［8］。［參考文獻(xiàn)］［1］衛(wèi)德來(lái).雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012,10(4)：510-512.［2］張景龍，許小兵.改良雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷31例臨床分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(3)：302

8、-303.［3］陳隆益，黃光富，李志立，等.重型腦傷行去骨瓣減壓術(shù)治療效果評(píng)價(jià)［J］.四川醫(yī)學(xué),2001,22(5)：453-454.［4］馮裕修，高沃光，黃麗梅，等.預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷體會(huì)［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(10)：617-618.［5］馮衛(wèi)權(quán)，何碧強(qiáng)，明建軍，等.雙側(cè)去骨瓣減壓救