手術(shù)治療老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥60例.doc

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1、手術(shù)治療老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥60例摘要目的：探討老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的臨床特點(diǎn)與手術(shù)療效。方法：回顧性分析手術(shù)治療60例老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的臨床資料，術(shù)后所有標(biāo)本均行組織學(xué)檢查。結(jié)果：60例患者均安全度過手術(shù)期，術(shù)后隨訪平均6.5年，結(jié)果優(yōu)26例，良22例，可10例，差2例，優(yōu)良率80%,有效率95%以上。結(jié)論：老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，多有神經(jīng)根管狹窄等并發(fā)癥，一旦診斷明確應(yīng)積極手術(shù)治療。術(shù)式選擇：在髓核摘除的同時，應(yīng)行全椎板減壓、側(cè)隱窩擴(kuò)大及神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù),并行椎體間植骨、AF釘系統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)。令關(guān)鍵詞手術(shù)治療腰椎

2、間盤突出并椎管狹窄癥退行性改變?資料與方法1995年1月?2007年1月收治老年腰椎間盤突出并管狹窄癥患者60例，男41例，女19例。年齡60?83歲，平均令65.6歲。病程3周?25年，平均3.3年。?臨床表現(xiàn)：均有下腰部疼痛或腰背部疼痛及坐骨神經(jīng)痛。牽涉至臀部疼痛者19例；下肢放散痛45例，其中單側(cè)35例，雙側(cè)11例；伴有不同程度間歇性跛行者34例；因腰腿劇痛行走困難者18例；會陰區(qū)麻木12例，大小便功能障礙7例；雙足跟疼痛7例；直腿抬高試驗(yàn)陽性33例；拇趾背伸力減弱33例；小腿及足踝感覺異常26例；膝腱反射改變19例；跟腱反射改變13例；脊柱側(cè)彎15例；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

3、陽性8例。?影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位X線片均有不同程度的退行性改變，表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)疏松，邊緣骨質(zhì)增生，椎間關(guān)節(jié)增生,關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸變小、消失，腰椎側(cè)彎等。CT掃描及MRI顯示：均有不同程度的椎間盤向后方椎管內(nèi)突出壓迫硬膜囊，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓，同時顯示椎管矢狀徑、橫徑、側(cè)隱窩后徑均有變化（椎管狹窄），關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，黃韌帶肥厚、鈣化，后縱韌帶鈣化等。60例中L?4?5椎間盤突出31例，L5?S1椎間盤突出19例,L?3?4椎間盤突出11例。中央型突出18例，側(cè)方型突出39例，極外側(cè)型突出5例。按病理分型:椎間盤突出及膨隆型51例，其中巨大型椎間盤突出1

4、3例；游離脫垂型7例。伴椎管狹窄48例，側(cè)隱窩狹窄28例，關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚37例，黃韌帶增厚55例，后縱韌帶鈣化19例，其中，2節(jié)段或2節(jié)段以上椎間盤突出并椎管狹窄癥16例，相應(yīng)節(jié)段平面脊髓高信號9例。?手術(shù)方法：均采取俯臥位，腹部懸空，在持續(xù)硬膜外麻醉下，經(jīng)后路手術(shù)。術(shù)中見：纖維環(huán)破裂，間盤突出，突出部位的椎間隙狹窄，相應(yīng)水平椎間關(guān)節(jié)增生，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙狹窄，脊髓及神經(jīng)根明顯受壓。本組手術(shù)摘除突出髓核，將椎板間黃韌帶完全咬除，徹底分離粘連，同時探查神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，神經(jīng)卡壓明顯者，行小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3或1/2切除，擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，并行椎間植骨、AF釘系統(tǒng)椎弓根內(nèi)

5、固定術(shù)。?結(jié)果?術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、切口血腫、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，均安全度過圍手術(shù)期。病例全部隨訪，隨訪時間0.5?8年。評定標(biāo)準(zhǔn)參照日本腰腿痛協(xié)會評分標(biāo)準(zhǔn)（JOA評分），即對術(shù)前、術(shù)后6個月臨床癥狀、體征及括約肌功能（15分）進(jìn)行評價：①優(yōu)：腰腿痛癥狀、體征消失，恢復(fù)正常工作與生活；②良：偶有腰部不適，腿痛癥狀消失，不影響正常工作與生活；③可：仍有腰腿痛癥狀，但較術(shù)前減輕,生活能自理；④差：腰腿痛無減輕甚或加重者。本組優(yōu)26例，良22例，可10例，差2例。優(yōu)良率80%,有效率達(dá)95%以上。?組織學(xué)檢查：全部病例取出的突出物送病理檢查，結(jié)果顯示：突出物主要為髓核、纖維

6、環(huán)組織；增生、鈣化較重者除了纖維環(huán)致密結(jié)締組織外，還混有軟骨組織且髓核不同程度變性鈣化；突出物為撕脫型者，其內(nèi)含有軟骨板和椎體松質(zhì)骨組織，部分病例標(biāo)本顯示突出物周圍含有肉芽狀組織生長。?討論?根據(jù)劉氏等［1］總結(jié)的本病臨床特點(diǎn)，診斷可歸納為:慢性、長期的腰痛和下肢神經(jīng)根受壓癥狀，伴間歇性跛行，有的出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽性率低。脊柱正常生理曲度改變，伴有不同程度脊柱側(cè)彎，腰椎活動明顯受限,棘突旁壓痛陽性，可有向臀部或下肢的放射痛。CT或MRI檢查可明確診斷。?手術(shù)治療方法：對于病程長、癥狀重患者，一經(jīng)診斷明確，均應(yīng)采用手術(shù)治療［2］。馬氏［3］等發(fā)現(xiàn)，脊柱后部韌帶復(fù)

7、合結(jié)構(gòu)切除，脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞，小關(guān)節(jié)突完整性破壞等3方面，是腰椎間盤突出癥術(shù)后引起醫(yī)源性失穩(wěn)及手術(shù)造成的脊柱失穩(wěn)的主要原因。因而，在手術(shù)徹底減壓的同時如何保持和恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，避免相關(guān)并發(fā)癥是治療成功的關(guān)鍵。應(yīng)在手術(shù)的同時進(jìn)行脊柱融合固定。我們主張?jiān)谡怀?、脫出及游離髓核的同時，清除神經(jīng)根通道的一切致壓因素，達(dá)到徹底減壓的目的，使松解后的神經(jīng)根能橫向移動達(dá)1.0cm左右，特別是對于合并馬尾綜合征的病人，此種方法效果確切。根據(jù)老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的臨床特點(diǎn)采取全椎板切除加椎間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除、神經(jīng)根管擴(kuò)大、