帕金森病的腦深部電刺激治療.doc

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1、關(guān)鍵字：帕金森病1電刺激術(shù)治療帕金森頒P功簡史深部腦刺激(DeepBrainStiraulation，DBS)的臨床應(yīng)用己有近30年的歷史，最先只是應(yīng)用于頑I古I性疼痛的治療。在50年代腦立體定向神經(jīng)外科開展的初期，神經(jīng)外科醫(yī)師就在術(shù)屮采用電刺激技術(shù)對腦深部結(jié)構(gòu)進行電生理學(xué)定位，以避免毀損時傷及腦重耍結(jié)構(gòu)，同時也獲得了電刺激對病人影響的臨床資料，他們發(fā)現(xiàn)對伴有震顫的運動障礙性疾病，低頻刺激町誘發(fā)或加重震顫，當刺激頻率超過100Hz時則可抑制震顫及運動障礙。在斤?腦毀損術(shù)屮，神經(jīng)外科醫(yī)師常采用高頻電刺激抑制震顫的方法，以確定控制震顫的最有效靶點。60年代后，腦深部組織電極埋藏刺激系統(tǒng)研制

2、成功。法國Eenabid醫(yī)師在作丘腦切開術(shù)前用高頻刺激(100?180t/s)來測定手術(shù)毀損范圍時，發(fā)現(xiàn)高頻刺激可使PD癥狀改善，而無需作永久性的破壞。最初，他只用于治療震顫，至1992年已治療了100例PD及原發(fā)性震顫患者，其屮80%以上的患者震顫得到了良好控制。僅5%左右出現(xiàn)了輕度的副作用。其屮大部分均無丘腦切開術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)元損害的癥狀，且療效持久［1］。1972?1975年Becheeva等［2］先后報道了他們應(yīng)用電刺激術(shù)治療PD等運動障礙性疾病的研究結(jié)果，表明DES能有效地控制PD的恁顫癥狀。X0年代初，BricefHLellan［3］^報道應(yīng)用慢性DBS治療多發(fā)性硬化患者的

3、震顫及肌張力增高等取得滿意效果后，許多作者［4-6］相繼報道了應(yīng)川DBS治療PD的方法及臨床效果。這些作者均認為，丘腦屯刺激術(shù)較丘腦毀損術(shù)方法簡便、效果肯定、無復(fù)發(fā)。但隨著臨床研究的進一步深入，發(fā)現(xiàn)丘腦DES僅對盛顫有效，對其它癥狀無效，而盛顫只是PD的一種癥狀，故不能滿足病人全部耍求。新近研究提示F*D患者有口底丘腦核(Subthalamicnucleus，STN)至蒼白球(Globuspallidus，GP)間的纖維興奮過強的現(xiàn)象，因此認為高頻刺激STN或GP也將對PD治療有效。最近’Limousin［7J，Tronnier［8］和Ghika［9］等分別報道了電刺激STN及GP治療

4、PD的效杲，結(jié)杲發(fā)現(xiàn)可以改善PD的所有癥狀，月?能扭轉(zhuǎn)左旋多巴引起的副作用并可人人減少其用量。日前，電刺激術(shù)基木可代替經(jīng)典的射頻毀損性手術(shù)，國外此療法已日臻完善，在PD治療方法屮占據(jù)重要地位。2刺激定位選擇70?80年代初，腦深部電刺激術(shù)治療PD的部位選擇差異較人，但都是圍繞丘腦核團進行的。1972?1975年Eecheeva等先后報道了他們應(yīng)用電刺激腦深部結(jié)構(gòu)治療PD等運動障礙性疾病的結(jié)果，但當時作者沒有詳細介紹電極埋藏技術(shù)以及刺激的靶點等情況。隨厲，0hye［4］應(yīng)川微電極刺激丘腦腹屮間核(Ventralintermediatethalamicnucleus，VIM),并對其進行了

5、電生理學(xué)方面的觀察研究后認為，VIM核是電刺激治療PD的最理想靶點。采用立體定向技術(shù)，町以精確定出這一靶點的位置。隨厲，Hirain［5J，Andy⑹等將刺激屯極埋入VIM,施行高頻電刺激治療厲均滿意地抑制了PD震顫，進一步證實了VIM成為PD電刺激理想靶點的可靠性，但同時發(fā)現(xiàn)，一旦停止刺激6?28h后震顫又出現(xiàn)。1987年Benabid等報告了慢性高頻刺激VIMmJ'以獲得持久療效。從此，該作者及Elond等［10］先后對人宗PD病人進行了應(yīng)用慢性丘腦電刺激術(shù)治療，并經(jīng)過2年以上隨訪，發(fā)現(xiàn)有效率為88%以上。但同時發(fā)現(xiàn)，丘腦VIM電刺激術(shù)治療io存在以下不足：(1)僅對震顫和強玄有效

6、，對運動遲緩無作用；(2)雙側(cè)癥狀患者需行雙側(cè)微電極植入術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較人，并增加了潛在感染的可能性；(3)對左旋多巴致運動障礙無效。近年來，隨著對基底節(jié)功能和解剖生理的進一步認識，發(fā)現(xiàn)蒼口球、底丘腦核和PD性運動障礙密切相關(guān)，毀損蒼白球或底丘腦核均可明顯改善PD運動癥狀，故許多作者選擇了蒼白球前部［11］、蒼H球后外側(cè)部［12］、STN等［13］作為刺激的靶點。結(jié)果證明，不僅改善了震顫和強直癥狀，也明顯緩解了PD的運動遲緩或運動不能等癥狀，同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)GP或STN刺激仍較安全。近來有關(guān)這方面內(nèi)容臨床報道越來越多，但K期效果還需進一步觀察。我們認為，對不同類型的PD患者應(yīng)選擇不同的靶點治

7、療，即以震顫為主的PD患者，宜用VHVI作為刺激的靶點，而對既有震顫，又有運動遲緩或左旋多巴致運動障礙的患者最好選用GP或STN作為刺激的靶點。3剌激方法及參數(shù)腦深部電刺激術(shù)多選用埋藏式電刺激系統(tǒng)，此系統(tǒng)一般由植入電極、連接導(dǎo)線至皮下接收器及電刺激器3部分組成。病人在局麻下安裝立體定向頭架，行頭顱CT或MRIfe描確定刺激的靶點(VIM.GP或STN)o然后在立體定向儀引導(dǎo)下將電極植入到刺激的靶點，并將電極暫時I古I定于骨孔處，與皮下接收器、導(dǎo)