內(nèi)鏡下黏膜切除及黏膜剝離術(shù)的治療進(jìn)展

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)墮壓凼疊苤查墊!Q生至旦筮望鲞筮至翅』g叢!翌墮望叢鯉：旦虹墊!Q：y叢：望：塑旦：至內(nèi)鏡下黏膜切除及黏膜剝離術(shù)的治療進(jìn)展令狐恩強(qiáng)秦治初【中圖分類(lèi)號(hào)]R573[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A[DOI】10．3969／j．issn．1001-9057．2010．02．001[關(guān)鍵詞]黏膜切除；黏膜剝離術(shù)近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopymucosalresection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)逐漸成為一種切除消化道癌前病變與早癌的一種標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段，隨著癌前病變與早癌檢出率的升高，用

2、于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的附件與技術(shù)也在不斷的完善與提高。歷史內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)最早是由1973年D)rhle【11等首先報(bào)道的黏膜下注射生理鹽水切除結(jié)腸無(wú)蒂息肉的方法發(fā)展而來(lái)，1984年多田正弘【2o等首次將該技術(shù)用于診治早期胃癌，并將之命名為“剝脫活檢術(shù)”，又稱(chēng)“內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)”。1994年Takekoshi—o等發(fā)明了尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀(IT刀)，它使黏膜切開(kāi)更安全，也使得對(duì)較大的胃腸道黏膜病變行一次性完整切除成為可能。1999年，日本專(zhuān)家GotodaT等M1首先報(bào)道了使用IT刀進(jìn)行病變的整體黏膜下切除，即內(nèi)鏡黏膜下整片切除術(shù)(ESD)。我們于90年

3、代開(kāi)始內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)技術(shù)，當(dāng)時(shí)主要用于息肉切除，逐漸演變?yōu)榍谐┣安∽兣c早癌。到2008年內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)作為成熟項(xiàng)目，在中華消化內(nèi)鏡會(huì)議、早癌專(zhuān)題治療會(huì)議上進(jìn)行大會(huì)演示與推廣，到目前為止我國(guó)許多醫(yī)院已經(jīng)成功開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。器械進(jìn)展內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)使用器械近幾年沒(méi)有太大改變，但用于內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)治療的附件進(jìn)步很快，增加了操作的簡(jiǎn)便性和安全性。除了最先出現(xiàn)的IrI'刀，其他還有鉤形電刀、彎曲電刀、三角形電刀和針狀刀及近年出現(xiàn)的海博刀等，為臨床操作提供了更多的作者單位：100853北京：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化科·77··綜述與講座·選擇。國(guó)內(nèi)目前較常用的刀仍為IrI'刀，二

4、代IrI'刀是一代rI'刀與TT刀結(jié)合的產(chǎn)物，在TT刀的尖端安裝一個(gè)陶瓷球，這種刀能夠安全地進(jìn)行組織環(huán)形切開(kāi)與剝離黏膜下組織。IT刀頂端的陶瓷頭在黏膜和黏膜下層起絕緣作用，極大地減少了內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)操作過(guò)程中發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，IT刀還可通過(guò)高頻電凝起止血的作用，但它不能同時(shí)進(jìn)行黏膜下注射；鉤型刀為鑰匙型末端適用于彎曲處組織的切開(kāi)以及纖維化明顯的病變的切開(kāi)，利于黏膜下層和肌層之間的結(jié)締組織的分離切割；彎曲電刀的頭端呈螺旋形，沒(méi)有鉤刀那么尖銳，長(zhǎng)短可以任意調(diào)節(jié)，露出套管少部分為彎曲刀，完全伸出為圈套器，操作時(shí)具有一定的柔軟性，能直視下作縱、橫和斜向剝離；海博刀同時(shí)具備注射切開(kāi)剝離

5、的功能。對(duì)于普通醫(yī)師而言，選擇哪種切開(kāi)刀并非完全絕對(duì)，關(guān)鍵是要非常熟練掌握該刀的使用才能使整個(gè)過(guò)程完成得更快、更好、更安全。適應(yīng)證的變化應(yīng)該說(shuō)目前內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)沒(méi)有絕對(duì)的界限，完整、安全切除病變且少?gòu)?fù)發(fā)與不復(fù)發(fā)是我們主要關(guān)注的要點(diǎn)。(一)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)臨床適應(yīng)癥：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適應(yīng)證各國(guó)并不統(tǒng)一，同一個(gè)國(guó)家的不同醫(yī)院、醫(yī)生掌握的適應(yīng)證也不完全一樣。首先要獲得組織標(biāo)本用于常規(guī)活檢未能明確診斷的黏膜下病變的病理學(xué)診斷；其次切除消化道早癌及癌前病變，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度較淺、可以完全切除的消化道早癌均為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適應(yīng)證"1。但臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，

6、判斷準(zhǔn)確、可操作性強(qiáng)的絕對(duì)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)還有爭(zhēng)議。日本食管協(xié)會(huì)制定內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期食管癌絕對(duì)適應(yīng)證為：病灶局限于ml、nd層，范圍<2／3食管周長(zhǎng)、<30mm，病灶數(shù)目少于3—4個(gè)；相對(duì)適應(yīng)證為：病灶浸潤(rùn)至m3，sml，直徑30—50mm，范圍3／4萬(wàn)方數(shù)據(jù)·78·監(jiān)壓囪登盤(pán)壺墊!Q生蘭旦箜塹鲞筮至翅』垡魚(yú)魚(yú)堡塑叢鲴：旦壘坐盟墊!Q：型，蘭Z，№：蘭食管周長(zhǎng)或環(huán)周浸潤(rùn)、病灶數(shù)目5—8個(gè)。根據(jù)日本胃癌學(xué)會(huì)編寫(xiě)的《胃癌治療指南(2004年4月版)》規(guī)定№J，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證為：(1)病理類(lèi)型為分化型腺癌；(2)內(nèi)鏡下判斷癌細(xì)胞的浸潤(rùn)深度限于黏膜膜層(m)；(3)病灶直

7、徑<2cm；(4)病變局部不合并潰瘍，以上4個(gè)條件需同時(shí)具備。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡設(shè)備、附件的改進(jìn)和內(nèi)鏡技術(shù)的提高，治療的適應(yīng)證有所放寬，經(jīng)常根據(jù)新的研究結(jié)果而修正。(二)內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)臨床適應(yīng)癥：目前對(duì)內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的指征仍存爭(zhēng)議。目前早期胃癌比較公認(rèn)的內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)的指征為：①分化型黏膜內(nèi)癌，無(wú)潰瘍形成時(shí)無(wú)論腫瘤大??；②分化型黏膜內(nèi)癌，有潰瘍形成時(shí)腫瘤直徑≤3cm；⑧黏膜下SMI浸潤(rùn)分化型癌，腫瘤直徑≤3cm；對(duì)于食管病變，局限于黏膜層ml、m2者、m3或sml病變表面直徑不超過(guò)