內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的研究進展

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1、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的研究進展［摘要］隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）已成為一項安全可靠的微創(chuàng)治療新技術(shù)。ESD技術(shù)可以整塊切除較大病變、提供完整病理診斷材料等優(yōu)點，為早期消化道病變的診療開辟了新的途徑。本文詳述ESD在早期胃癌和癌前病變中的應(yīng)用及研究進展，并參考大量臨床資料，分析研究ESD技術(shù)在早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用價值。［關(guān)鍵詞］早期胃癌;胃癌前病變；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）；消化道早癌［中圖分類號］R735.2［文獻標(biāo)識碼］A［文章編號］1673-9701（2015）33-0149-04胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，僅次于肺癌、乳腺癌和腸癌。每年

2、因胃癌死亡的患者大約有64萬，占癌癥死因的第2位。胃癌病情發(fā)展較快,呈隱匿性發(fā)展，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是中、晚期，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是關(guān)鍵?？诒?、中國和中南部美洲的大部分地區(qū)為胃癌高發(fā)區(qū)［1］。H前，內(nèi)鏡技術(shù)的大量應(yīng)用，在篩查早期胃癌方面起重要作用，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提升。1962年，日本消化內(nèi)鏡學(xué)會首次提出早期胃癌這一概念，可分為原位癌、黏膜癌、黏膜下癌。外科根治術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是治療早期胃癌的首選方法，但并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率分別達43%和6.5%,患者的術(shù)后生活質(zhì)量與進展期胃癌無明顯差別［2］。上世紀(jì)80年代，內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，尤英是早期癌的治療，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較有明顯

3、的優(yōu)勢，因此被許多國家迅速推廣。在我國，內(nèi)鏡技術(shù)現(xiàn)在發(fā)展較快，早期消化道癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，為早期及時治療奠定了基礎(chǔ)。近期，新加坡的一項針對我國中老年男性的模擬實驗分析，建議對我國50?70歲的男性進行內(nèi)鏡普查，會獲得一定的成本收益［3］。1消化道黏膜下腫瘤的診斷大多數(shù)消化道黏膜下腫瘤為篩查或體檢時偶然間發(fā)現(xiàn)，很少出現(xiàn)臨床癥狀，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，腫瘤-?般都較大，其診斷主要依據(jù)內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡有一定的診斷價值，確診需耍行病理組織活檢。1.1內(nèi)鏡檢查技術(shù)%1普通內(nèi)鏡：起篩查作用，可全面觀察黏膜，發(fā)現(xiàn)疑似病變。內(nèi)鏡下,早期胃癌無明顯的特征性，極易與良性黏膜病變相'混淆。內(nèi)鏡檢查時應(yīng)注

4、意與正常黏膜不同的局部黏膜改變。%1色素內(nèi)鏡：是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查時，將靛胭脂、亞甲藍(lán)等色素染料噴灑到可疑病變黏膜表面，增加病變與周圍黏膜對比度，提高早期胃癌的檢出率。%1放大內(nèi)鏡：可將病變黏膜放大至上百倍，便于觀察黏膜腺體、血管網(wǎng)的微小變化，對鑒別病變的良惡性有重要作用。內(nèi)鏡下，早期胃癌的主要特征就是胃小凹多形性改變，日前許多研究［4,5］報道稱，放大內(nèi)鏡下早期胃癌的胃小凹結(jié)構(gòu)紊亂、呈多形性，甚至消失。%1熒光內(nèi)鏡：成像系統(tǒng)以熒光為基礎(chǔ)，人體組織內(nèi)的化合物可以發(fā)出特異性熒光信號，而病變組織和正常組織的生化特性不同，相應(yīng)的熒光光譜存在差異。腫瘤的發(fā)生及代謝與正常組織差異大，腫瘤組織的

5、生化改變明顯，導(dǎo)致病變黏膜層的厚度和微血管發(fā)生改變，產(chǎn)生的熒光波譜發(fā)生特殊變化，熒光強度及波形冇變化，所以熒光光譜的變化可鑒別腫瘤的良性或惡性病變。%1電子染色內(nèi)鏡：在內(nèi)鏡下不噴灑靛胭脂、亞甲藍(lán)等染色劑就可以觀察黏膜腺管的形態(tài)變化，避免了色索內(nèi)鏡下因噴灑染料分布不均勻而導(dǎo)致的誤斷，電子染色內(nèi)鏡還可以觀察黏膜淺表血管形態(tài)變化，并可以在白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡之間切換對比觀察，更冇利于觀察病變。%1共聚焦激光顯微內(nèi)鏡：可在內(nèi)鏡檢查的同時対細(xì)胞結(jié)構(gòu)進行檢查，被稱為“光學(xué)活檢”，是同時對形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)做出診斷的一種技術(shù)。檢查時，內(nèi)鏡放大倍數(shù)可以超過1000倍，可以清晰地觀察目標(biāo)部位細(xì)胞

6、以及亞細(xì)胞水平的顯微結(jié)構(gòu)變化，可明顯提高早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，對早期胃癌冇很大的診斷價值。%1超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡使用不同頻率的探頭，不僅可以清晰顯示胃腸道腔壁的各層結(jié)構(gòu)，而且臨近組織、器官的結(jié)構(gòu)也可以？［楚地顯示，可以定位病變位疊，了解病變性質(zhì)，判定有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在ESD治療過程中具有重要作用。1.2病理組織活檢診斷病理組織活檢的方法有：內(nèi)鏡下活檢、超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢、術(shù)后標(biāo)本活檢。2發(fā)展背景自上世紀(jì)80年代起，在胃癌高發(fā)的日本，內(nèi)鏡技術(shù)得到了迅速發(fā)展。HiraoM［6］報道了一種在局部黏膜下注射高滲性鹽水后，進行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的技術(shù)，初始被稱為“剝離活檢1999年Go

7、todaT等［7］報道稱，使用IT刀把病變黏膜完整切除，即內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。內(nèi)鏡于術(shù)切除癌前病變及早期癌癥病變，在全世界已被推廣。ESD技術(shù)最早山日本醫(yī)學(xué)家發(fā)明，在切除病灶的大小、形狀及一次性整塊剝除等方面，比ESM更具優(yōu)勢。有報道稱ESD還可切除EMR術(shù)后復(fù)發(fā)病變，另一方面，ESD技術(shù)要求高，操作難度較大，成為這項新技術(shù)廣泛開展的潛在障礙［8］。經(jīng)過10多年的發(fā)展，ESD操作的簡便性和安全性得到提高，內(nèi)鏡下操作的輔助器械也由IT刀發(fā)展到現(xiàn)在的針刀、hook刀、flex刀、tri