保險公司非車險未決賠案管理辦法.doc

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1、XXXX保險股份有限公司非車險未決賠案管理辦法目錄第一章總則第二章立案時間第三章立案金額第四章業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)登錄第五章未決賠案再保通報第六章未決賠案跟蹤第七章未決賠款金額調(diào)整第八章未決賠案統(tǒng)計第九章責(zé)任人第十章附則第一章總則第一條為規(guī)范公司非車險未決賠案管理工作，提高未決賠案處理質(zhì)量和效率，準確計提未決賠款準備金，確保公司的經(jīng)營安全和穩(wěn)定，根據(jù)《XXXX保險股份有限公司非車險理賠管理規(guī)定》制定本辦法。第二章立案時間第一條理賠內(nèi)勤應(yīng)于接到報案當(dāng)日在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進行相關(guān)報案情況的錄入（遇節(jié)假日順延至第一個工作日），并于接報案錄入的10日內(nèi)完成未決賠款金額的錄入。第二條未

2、決賠款金額于核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊查勘處理頁面中錄入，在進行立案處理保存后轉(zhuǎn)為有效的未決賠款準備金。第一章立案金額第三條一般案件：未決賠款金額根據(jù)現(xiàn)場查勘清點情況及相關(guān)證明資料，依據(jù)保險合同約定做出的估損金額登錄。第四條擬拒賠案件：應(yīng)按照查勘確定的估損金額進行登錄，不得以拒賠為由不登錄或延遲登錄。第五條共保案件：對于我司首席共保的項目，應(yīng)根據(jù)上述兩種情況按照我司承保份額進行立案金額登錄；對于共保非首席項目，在收到首席承保人的具體報案及估損信息后按照我司承保份額進行立案金額登錄。第六條對于無法在收到被保險人或索賠人報案通知之日起10天內(nèi)評估出全部損失金額的案件，應(yīng)根據(jù)已

3、有證明資料和信息可以確定的最低數(shù)額進行立案金額的登錄。全部損失一旦可以估計，應(yīng)及時調(diào)整立案金額。第二章業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)登錄第一條登錄原則：所有非車險賠案自接報案之日起所有處理過程應(yīng)登錄在局域網(wǎng)業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理模塊內(nèi)。權(quán)限內(nèi)賠案登錄于“權(quán)限內(nèi)業(yè)務(wù)登記”模塊，超權(quán)限賠案登錄于“超權(quán)限業(yè)務(wù)登記”模塊。意健險賠案屬以下情況的，必須登錄，其他情況的可免除登錄：1．涉及死亡或殘疾的；2．被保險人住院治療且估損金額高于人民幣1萬元（含）的；3．上述情形以外，但對保險責(zé)任或損失核定存在爭議的。第二條登錄內(nèi)容：1．賠案首次登錄基本要素基本信息：賠案號、保單號、被保險人、險種、

4、業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)承保審批流程管理承保鏈接；報案信息：報案人及身份、報案時間；事故信息：出險時間、出險地點、出險標的、事故經(jīng)過；損失情況：報損金額、估損金額；理賠安排：已進行事項、下一步安排等。2．賠案處理進程和重要節(jié)點包括系統(tǒng)立案日期、立案金額、保險責(zé)任認定、損失金額核定、預(yù)付賠款等內(nèi)容，同時包括調(diào)查重點難點、爭議異議問題、重要溝通內(nèi)容、重要關(guān)鍵材料等方面。第一章未決賠案再保通報第一條對于承保時安排臨分的業(yè)務(wù)，出險后無論損失金額大小，各機構(gòu)應(yīng)及時填具《賠案通知單》，通報總公司再保部門。第二章未決賠案跟蹤第二條一般賠案（估損金額在RMB100萬元以下且保險責(zé)任明確的案件）

5、應(yīng)在立案后兩周內(nèi)與被保險人保持密切的電話、郵件等形式的溝通，詢問案件進展情況，以后根據(jù)情況，可以逐漸增加溝通時間間隔。第三條疑難案件應(yīng)在立案后，每周了解案件進展，并隨時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并將每次聯(lián)系內(nèi)容登記到業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理中。待案件進展明了，損失基本確定后，可以逐漸增加溝通時間間隔，直到結(jié)案。第四條重大案件（估損金額在RMB100萬元以上，含100萬），應(yīng)在立案后，每周了解案件進展，并隨時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并將每次聯(lián)系內(nèi)容登記到業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理中。待案件進展明了，損失基本確定后，可以逐漸增加溝通時間間隔，直到結(jié)案。第一條在賠案跟蹤處理過程中，涉

6、及到重大事項（如責(zé)任認定、損失確定以及理算，擬拒賠等），應(yīng)在第一時間將重要情況向總公司書面匯報，收到總公司批復(fù)后，方可與被保險人確定最終處理方案。第一章未決賠款金額調(diào)整第二條各級核賠人應(yīng)恪盡職責(zé)，科學(xué)核定損失金額，并及時根據(jù)賠案處理進展，對已立案案件未決賠款金額偏差較大的做出調(diào)整。第三條對于已立案案件未決金額的修改（增加或減少）達到或超過人民幣10萬元的，須在業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理模塊該案登記信息內(nèi)說明原因，經(jīng)總公司審批同意后方能在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中修改。第二章未決賠案統(tǒng)計第四條各機構(gòu)必須對未決賠案實行專門統(tǒng)計，專人管理，督促未決賠案有序、有效地推進解決。第五條各

7、機構(gòu)應(yīng)于每月底對所有超權(quán)限賠案的處理情況進行更新，并于次月五日前將最新進展登記于業(yè)務(wù)申報系統(tǒng)理賠審批流程管理模塊相應(yīng)的賠案記錄中。第三章責(zé)任人第一條每一未決賠案，在立案時應(yīng)確定責(zé)任人。第一責(zé)任人是各機構(gòu)核賠人；第二責(zé)任人是總公司核保核賠部負責(zé)人；分管核賠的總經(jīng)理室成員負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)任人應(yīng)跟蹤未決賠案進展并及時調(diào)整未決賠案金額。對未按照本規(guī)定執(zhí)行的機構(gòu)將視情節(jié)輕重對相關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)處罰，并進行通報批評。第二條對于擅自以零金額結(jié)案或以小金額結(jié)案以達到重新立案、更改估損金額的做法，或者對于未決賠款金額錄入存在惡意偏差的，一經(jīng)查實，將對相關(guān)機構(gòu)第一責(zé)任人和第二責(zé)任人加