白內(nèi)障術前解釋與手術知情同意書

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1、白內(nèi)障術前解釋與手術知情同意書姓名___________性別□男□女，年齡______歲，住院號______________床位號_________一、術前說明：1、擬于年月日時在(用“√”選擇)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白內(nèi)障囊外摘除術并人工晶體植入術。2、各人體質(zhì)不同，術中反應不同，醫(yī)師有權根據(jù)術中情況更改手術方式。3、白內(nèi)障是可避免盲，絕大多數(shù)患者可以通過手術復明，目前由于白內(nèi)障影響無法評估玻璃體、眼底情況，如有玻璃體、眼底病況，則術后視力恢復不良。4、患者年齡大/動脈硬化/高血壓/高血脂/糖尿病手術激惹術中術后可能出

2、現(xiàn)心腦血管意外。二、術中術后并發(fā)癥：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水腫⒌眼內(nèi)出血⒍瞳孔不圓⒎葡萄膜炎⒏后囊破損⒐后發(fā)性白內(nèi)障⒑繼發(fā)性青光眼⒒視網(wǎng)膜脫離⒓驅(qū)逐性出血⒔眼內(nèi)感染眼內(nèi)炎⒕手術源性散光。三、對于伴有下列疾病患者的特別說明：(用“√”選擇)□白內(nèi)障伴有糖尿病患者：①易出血；②易滲出；③易感染；④易有糖網(wǎng)；⑤炎癥反應重；⑥視力不提高或提高不理想?！醢變?nèi)障伴有青光眼或伴有青光眼手術史患者：①長期青光眼導致視功能損害，白內(nèi)障術后視力恢復不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、術后反應重，恢復慢；③二次手術，術后角膜水腫，炎癥反應較重，住院時間較長；④術后可能眼壓失

3、控，需藥物或手術治療?！醢變?nèi)障伴有高度近視眼：①均伴有不同程度視脈病變且易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離；②后囊膜懸韌帶不健康且易發(fā)生后囊膜破損；③有時需Ⅱ期人工晶體植入；④術后視力恢復不理想?！醢變?nèi)障伴有陳舊性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎對視功能的損害，導致術后視力恢復不理想；②術后炎癥反應重藥物治療觀察時間長；③瞳孔不圓必要時需Ⅱ期人工晶體植入?！醢變?nèi)障伴有眼外傷者：①原有眼外傷對視功能的損害致視力恢復不理想；②炎癥反應重?！醢變?nèi)障伴有晶狀體脫位或半脫位患者：①玻璃體脫出；②需行人工晶體縫線固定術；③易眼內(nèi)出血；④易視網(wǎng)膜脫離；⑤術后視力不提高或提高不理想；⑥有時需Ⅱ期人

4、工晶體植入。□白內(nèi)障伴有眼底病史患者：①由于白內(nèi)障無法對玻體，眼底進行白內(nèi)障術后視力評估；②若玻體、眼底有病變白內(nèi)障術后視力不提高或提高不理想?！醢變?nèi)障伴有后囊膜破損患者：1利用殘留囊膜植入者：①瞳孔不圓或上移；②人工晶體掉入玻體需行手術取出；③炎癥反應較重；④視力不提高或提高不理想。2人工晶體縫線固定者：①瞳孔不圓或上移；②晶體傾斜偏位；③炎癥反應較重；④視力不提高或提高不理想。□外傷障或白內(nèi)障術后伴有膜性障患者：①需分離后粘連致瞳孔不圓；②由于殘留機化膜凹凸不平晶體光學面易傾斜；③視力不提高或提高不理想?！鮾和變?nèi)障患者：①全身麻醉意外；②術中需行前部玻切

5、術；③術后常發(fā)生后發(fā)障常需激光或手術治療；④常常伴有弱視，視力恢復不理想，需長期進行弱視治療；⑤術后炎癥反應較重，易瞳孔不圓或人工晶狀體偏位；⑥瞳孔區(qū)機化膜形成；⑦瞳孔夾持；⑧近視性漂移?！醪Ａw視網(wǎng)膜手術后的白內(nèi)障手術：①后囊膜懸韌帶變性易后囊膜破損致晶體無法植入；②Ⅱ期縫線固定術；③易網(wǎng)脫；④人工晶體度數(shù)難計算；⑤視力不提高或提高不理想?！踅悄で馐中g(RK、PRK、LASIK)后的白內(nèi)障手術：①高度近視眼手術相應的并發(fā)癥；②角膜曲率不符合正常角膜曲率規(guī)律；③術后易欠矯或過矯；④視力不提高或提高不理想。談話醫(yī)師_____________被談話人：□患者本人

6、□患者家屬與患者關系______________姓名__________性別____年齡_______聯(lián)系電話_________________被談話人意見：對上述談話內(nèi)容理解，同意手術，諒解意外。簽名：______________青光眼手術同意書門診號:_________青光眼手術知情同意書住院號：________姓名______性別__年齡__床號______病室___________年___月___日術前診斷：_________________________________________________手術方式選擇：_________________

7、____________________________術前小結(jié)：_________________________________________________術中及術后可能發(fā)生的問題:青光眼為終生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手術的目的是為了降低眼壓，避免高眼壓對視神經(jīng)的進一步損害，挽救視功能。術后恢復及眼壓能否控制很大程度與自身條件有關，需長期隨診，調(diào)整用藥，甚至多次手術?；颊呒凹覍賹η喙庋鄣氖中g成功率應該有一個正確的認識和理解。由于病員有知情同意權，所以必須了解以下問題。1．術后眼壓不一定控制，特別是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、濾過口阻塞、惡性青光眼

8、、出血等），有相當部分病人還要進行二次