白內(nèi)障手術(shù)知情同意書.doc

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1、XXX醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)知情同意書姓名：年齡：84性別：女科室：眼科診斷：老年性白內(nèi)障手術(shù)目的摘除白內(nèi)障加人工晶體植入術(shù)麻醉方法局部麻醉(表面麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知部分鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項(xiàng)手術(shù)，但本項(xiàng)手術(shù)是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項(xiàng)手術(shù)的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于1.麻醉意外，藥物過敏反應(yīng)。2.心腦血管意外。3.術(shù)中因病情變化可能改變手術(shù)方案，不能植入人工晶體或人工晶體脫位。4.術(shù)后感染，傷口愈合遲緩。5.高眼壓或低眼壓、視網(wǎng)膜脫離、角膜失代償、眼內(nèi)炎癥官至多過避等。6

2、.原有眼病，尤其眼底病變，術(shù)后視力恢復(fù)不滿意。7.術(shù)中出血，止血治療，必要時(shí)停止手術(shù)。8.術(shù)后后囊混濁，必須自行到上級醫(yī)院激光或手術(shù)治療。9.術(shù)后極少數(shù)患者發(fā)生視功能方面的改變，如眩光、色視。10.若出現(xiàn)并發(fā)癥，需進(jìn)一步做相應(yīng)治療和處理。如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是，并發(fā)青光眼談話醫(yī)師簽字手術(shù)志愿申請及授權(quán)委托部分經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解病情，施行手術(shù)的原因及其必要性，以及上述風(fēng)險(xiǎn)，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過認(rèn)真考慮，我同意接受此項(xiàng)手術(shù)，并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。家屬簽字與患者關(guān)系日期2

3、017年4月22日