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《拇外翻手術(shù)知情同意書》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應用文檔-天天文庫。
1、縣人民醫(yī)院外翻手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療方案的建議與選擇醫(yī)生已告知我患有外翻，手術(shù)指征明確，可選擇的手術(shù)方案有：1肌腱移位2骨矯形3可吸收螺釘內(nèi)植（置）物的建議與選擇：國產(chǎn)合資進口價格：元手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。經(jīng)與我的醫(yī)生咨詢、溝通后，我理解以下內(nèi)容：1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風險和局限性：1)麻醉意外，嚴重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；2)根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運動
2、神經(jīng)損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4)圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a)腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；5)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影響功能及美觀。6)術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)
3、。7)內(nèi)固定物松動，斷裂，異物反應，骨折延遲愈合或骨折不愈合；8)術(shù)后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；9)內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)骨壞死；10)術(shù)后傷口感染，骨髓炎，敗血癥等；11)術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；12)術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折；13)不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；14)其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病
4、情加重；1)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項。如：_____________________________________________________________________5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。6.我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史，可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷引起的相關(guān)問題。7.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要危險因素我
5、理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日患者授權(quán)親屬簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此
6、簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生簽名簽名日期年月日
