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1、·老年社區(qū)獲得性肺炎與抗菌藥物的合理應(yīng)用解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院文仲光???社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎。每年美國(guó)約有2~3百萬(wàn)人患CAP。其中，50萬(wàn)患者需要住院治療，4萬(wàn)5千人左右導(dǎo)致死亡，在主要致死性疾病中居第6位。每年英國(guó)約有25萬(wàn)成人患CAP，8萬(wàn)余患者需住院治療，病死率可達(dá)6%~15%。在美國(guó)和英國(guó)，CAP的年醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)200億美圓和4億英鎊，而西班牙
2、僅住院患者年醫(yī)療費(fèi)達(dá)1.37億美圓。???老年人為CAP的易患人群，且隨著人口老齡化的加劇，老年人CAP的患病人數(shù)也會(huì)越來(lái)越多。此外，老年人CAP臨床表現(xiàn)不典型，致病微生物與普通成人也有所不同，診斷及治療比較困難，病死率更高。????1.老年人CAP的易患因素???任何年齡的人群均可罹患CAP,由于老年人存在諸多易患因素，CAP的發(fā)病率更高。老年人機(jī)體免疫力隨年齡的增長(zhǎng)逐漸降低，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，且常有許多基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、肝腎疾病等。這些因素直接或間接地降低老年人呼吸系統(tǒng)抵御感染的
3、能力。老年人鼻腔、氣管及支氣管黏膜萎縮，使呼吸道黏膜屏障功能受損；老年人呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，咳嗽、排痰能力下降，易導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留；有研究報(bào)道老年人呼吸道分泌型IgA減少，使呼吸道局部防御能力減低。老年人由于腦功能下降或/和腦血管疾病等，使吞咽反射和咳嗽反射功能顯著受損，不僅增加了誤吸的機(jī)會(huì)，且不易清除誤吸的嘔吐物或口咽部分泌物，加之老年人口咽部細(xì)菌寄殖增加，故患CAP的機(jī)會(huì)明顯增加。????2.1CAP的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)???典型的CAP常急性起病，臨床表現(xiàn)為：???（1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道
4、癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。???（2）發(fā)熱。???（3）肺部實(shí)變征和/或濕性羅音。???（4）WBC>10′109/L或〈4′109/L，伴或不伴核左移。???（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外了肺結(jié)核、肺水腫、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺不張、肺栓塞等，可建立臨床診斷。????2.2老年人CAP的臨床特點(diǎn)???由于高齡和存在基礎(chǔ)疾病，老年CAP的臨床表現(xiàn)不典型，而往往表現(xiàn)為起病隱匿、精神萎靡、食欲下降、乏力、呼吸困難
5、、昏迷及血壓下降等，查體缺乏典型肺部實(shí)變征。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞可不升高，而菌血癥、低氧血癥和呼吸衰竭的發(fā)生率較年輕人明顯增加。胸部X線檢查被認(rèn)為是診斷肺炎的重要標(biāo)準(zhǔn)，但在感染的早期，處于脫水狀態(tài)和白細(xì)胞減少癥的老年CAP患者，胸部X線片可表現(xiàn)為相對(duì)正常。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和肺大泡的患者常無(wú)肺炎的典型表現(xiàn)。合并肺間質(zhì)纖維化、充血性心力衰竭及ARDS的患者，肺炎難于與基礎(chǔ)病的肺部陰影鑒別，使CAP的診斷更為困難。????2.3CAP病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)???CAP病情的嚴(yán)重性和死亡危險(xiǎn)取決于下列因素：???（1）
6、年齡〉65歲；???（2）是否存在基礎(chǔ)疾病和相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、惡性腫瘤、慢性心腎功能不全、誤吸、3個(gè)月內(nèi)是否使用抗菌藥、精神狀態(tài)改變、脾切除術(shù)后和慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；???（3）體征出現(xiàn)呼吸頻率>30次/分,脈搏>120次/分,血壓<90/60mmHg,體溫340℃或<35℃,以及出現(xiàn)意識(shí)障礙或存在肺外病灶如敗血癥和腦膜炎等；???（4）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)為血WBC>20′109/L或<4′109/L,或中性粒細(xì)胞<1′109/L,呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300或PaCO
7、2>50mmHg，血肌酐大于正常高限，Hb<9.0G/L,血漿白蛋白<2.5g/L，敗血癥和DIC的證據(jù)；???（5）胸部X線片累及一個(gè)肺葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。???重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：???①意識(shí)障礙；???②呼吸頻率>30次/分；???③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；???④血壓<90/60mmHg；???⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或如愿48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大350%；???⑥尿量<20ml/h或80ml/4h。重癥肺炎病死率明顯增加，需入住IC
8、U積極救治。????老年人患重癥CAP的比例較高，需要入住ICU人數(shù)較多，病死率較年輕人明顯為高。多數(shù)報(bào)道老年CAP的病死率可高達(dá)20%，重癥CAP或合并菌血癥者死亡率更高，早期多直接死于肺炎，后期多死于各種并發(fā)癥。有研究表明，舒張壓￡60mmHg，呼吸頻率330次/分，血尿素氮37mmol/L，3項(xiàng)中出現(xiàn)2項(xiàng)，死亡的危險(xiǎn)性將增加21倍。????3.1CAP的病原學(xué)診斷方
