另類心電圖學(xué)講義5--P-R段與P-R間期.doc

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1、（三）P-R間期與P-R段分析。P-R間期與P-R段分析內(nèi)容包括正常P-R間期、P-R間期延長(zhǎng)與縮短及意義、慢徑路傳導(dǎo)，正常P-R段、P-R段延長(zhǎng)與縮短、P-R段抬高與壓低及其臨床意義。正常P-R間期在成年人心率≤70次/分時(shí)為0.12-0.20s。1P-R間期延長(zhǎng)當(dāng)成人心率≤70次/分時(shí)，P-R間期≥0.21s時(shí)，稱P-R間期延長(zhǎng)（一度房室傳導(dǎo)阻滯）。注意：不同心率節(jié)段P-R間期最高值不同，成人與及小孩不同心率節(jié)段的P-R間期最高值也不同。凡P-R間期≥其最高值0.01s，就屬于P-R間期延長(zhǎng)，或較短時(shí)

2、間內(nèi)前后對(duì)比，P-R間期延長(zhǎng)0.04秒，也屬于P-R間期延長(zhǎng)。一般健康人的P-R間期大于0.30s，特別大于0.40s，應(yīng)排除是否存在房室結(jié)內(nèi)雙徑路，特別是有反復(fù)心悸的患者，該延長(zhǎng)P-R間期可能為持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。成人與及小孩不同心率節(jié)段P-R間期最高值舉例：成人心率90～110次/分心率區(qū)間時(shí)，其P-R間期最高值是0.18秒，這樣P-R間期達(dá)到0.19秒或大于0.19秒，算一度AVB。如果是1.5~6歲小孩，心率90～110次/分心率區(qū)間時(shí)，其P-R最高值則是0.15秒。如果實(shí)測(cè)得這個(gè)患者心率102次/分

3、，P-R間期0.16秒或大于0.16秒，就算一度AVB。如果是7-13歲小孩，心率90～110次/分心率區(qū)間時(shí)，其P-R間期最高值變成0.16秒了。這樣實(shí)測(cè)得需P-R間期0.17秒或大于0.17秒才算一度AVB。圖3-39P-R間期延長(zhǎng)心電圖本圖P波符合竇性P波診斷標(biāo)準(zhǔn)。P-R間期0.30s。(測(cè)量宜用II、III導(dǎo)聯(lián)），還有輕度逆鐘向轉(zhuǎn)位，余無(wú)明顯異常。這里的P-R間期延長(zhǎng)遠(yuǎn)大于0.21秒，所以符合一度AVB的心電圖特征。注意，這里的多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的P波落在U波后半部，有點(diǎn)U-P融合了，即還屬于出現(xiàn)在應(yīng)激期的

4、P波，否則，落在T波上的P-R間期延長(zhǎng)往往屬于干擾性P-R間期延長(zhǎng)！9前面已經(jīng)講過(guò)，I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期可以偏短，測(cè)量P-R間期要在III或II導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行！下面我們用一份圖加以說(shuō)明。圖3-40I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期與II、III導(dǎo)聯(lián)相等與不等心電圖這個(gè)圖A的I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期與II、III導(dǎo)聯(lián)的P-R間期差別不大！圖B的I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期比II、III導(dǎo)聯(lián)的P-R間期短約40ms（1mm）。為何部分患者I導(dǎo)聯(lián)P-R間期相對(duì)較短？究其原因與心房最先除極部分的瞬間向量接近指向正前下，即心房除極的初始向量與I導(dǎo)聯(lián)軸垂直

5、，走向在0電位線上，相當(dāng)在心電圖的基線上，占時(shí)，卻看不清起始部位，所以其P-R間期就會(huì)比其它導(dǎo)聯(lián)短。此外，這份心電圖的P波時(shí)限自然也會(huì)比其它導(dǎo)聯(lián)的P波窄。這是部分學(xué)者否定P波離散度意義的理論依據(jù)。大家可以從下面這份向量圖P環(huán)的特征來(lái)理解它。圖3-41I導(dǎo)聯(lián)的P-R間期比II、III導(dǎo)聯(lián)短的P環(huán)與I、II導(dǎo)聯(lián)軸的關(guān)系9這是上面B圖的額面向量圖。明顯看出P環(huán)初始部分走向與I導(dǎo)聯(lián)軸垂直，而與II、III導(dǎo)聯(lián)軸都呈一定的角度。所以I導(dǎo)聯(lián)P波起點(diǎn)明顯延后，P波變窄，P-R間期縮短?？s短時(shí)限就是這里與I導(dǎo)聯(lián)軸垂直這部

6、分向量的時(shí)間。圖3-42顯著P-R間期延長(zhǎng)心電圖1該圖是23歲，男性實(shí)習(xí)醫(yī)生的心電圖。身體壯實(shí)，實(shí)習(xí)心電圖時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)P-R間期明顯延長(zhǎng)，達(dá)0.６3秒，查心臟超聲正常。做20次起臥運(yùn)動(dòng)后P-R間期縮短為0.19秒。考慮其P-R間期顯著延長(zhǎng)屬于持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。這里的P波是靠近T波的U波位置上，但心率才55次/分，出現(xiàn)這種情況，用干擾性P-R間期延長(zhǎng)不好解釋。起臥運(yùn)動(dòng)后心率增加15次/分，P-R間期明顯縮短！所以考慮運(yùn)動(dòng)前長(zhǎng)P-R間期是經(jīng)慢徑路下傳。屬于持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)！很可惜，運(yùn)動(dòng)時(shí)沒(méi)有進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如果有心電

7、監(jiān)護(hù)，就可以記錄到P-R間期由長(zhǎng)突然變短的情況。運(yùn)動(dòng)，交感神經(jīng)興奮，心率加快，竇房結(jié)來(lái)的激動(dòng)適從慢徑路的不應(yīng)期，改從快徑路下傳！所以P-R間期就短了圖3-43顯著P-R間期延長(zhǎng)心電圖2這是另一例顯著P-R間期延長(zhǎng)心電圖。男24歲，醫(yī)生，身體健康。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)顯著P-R間期延長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)沒(méi)有做運(yùn)動(dòng)，考慮持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。三天后來(lái)復(fù)查，P-R間期恢復(fù)正常。這里長(zhǎng)P-R間期9比前一例短一些，但也達(dá)到0.42秒，三天后的P-R間期縮短到0.18秒。注意懷疑雙徑路持續(xù)傳導(dǎo)，給P-R間期延長(zhǎng)者做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，必須有適合運(yùn)動(dòng)指征，

8、重病及有禁忌征者別做！特別孕婦別做，可以做動(dòng)態(tài)心電圖。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖肯定會(huì)出現(xiàn)快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)時(shí)的轉(zhuǎn)變情況，而且往往能看到誘發(fā)快慢徑路傳導(dǎo)交替的誘因。網(wǎng)上這樣的圖不少，收集起來(lái)，分析一下，找出其規(guī)律性，就可以寫(xiě)一篇好論文。用不著去抄別人的。快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)時(shí)的轉(zhuǎn)變情況如下圖所示：圖3-44室早誘發(fā)慢徑路傳導(dǎo)與快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)心電圖（動(dòng)態(tài)）本圖A（網(wǎng)上交流圖片）室早連發(fā)后P-R間期明顯延長(zhǎng)，落在T波前肢的竇性P波也能夠下傳，