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1、..姓名:****性別:男年齡:77歲民族:漢族住址:*****婚姻:已婚出生日期:1940.07證件:******工作單位:暫無(wú)職業(yè):農(nóng)民詳細(xì)地址:******聯(lián)系:-聯(lián)系人:****關(guān)系:本人入院日期:2017-10-31病歷完成日期:2017-11-6病史申訴者:本人可靠程度:可靠過(guò)敏史(—)入院記錄主訴:發(fā)熱、咳嗽、咯痰一余,加重1天現(xiàn)病史:一前患者因受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀,無(wú)明顯發(fā)熱,無(wú)咯血、惡心、嘔吐等癥狀,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療(具體用藥名稱及劑量不詳),1天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫達(dá)38.5℃)、痰多
2、(色微黃)、氣促、憋喘等癥狀;今為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院,后以“肺部感染”收入我科?;颊咦园l(fā)病以來(lái),神志清,精神差,飲食、睡眠欠佳,大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史:平素體質(zhì)一般,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史,否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)、外傷史,無(wú)輸血、獻(xiàn)血史,預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史:生于原籍,無(wú)長(zhǎng)期外地居住史,否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史,無(wú)其w..他不良嗜好?;橛罚褐两裎椿?,家人均體健,家庭關(guān)系和睦。家族史:父親體健,否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T38.2℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg發(fā)
3、育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清醒,精神差,表情自然,自動(dòng)體位,查體尚合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形,眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿血性分泌物,乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形,鼻通暢,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)異常分泌物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。兩下肺叩診成濁音,語(yǔ)顫增強(qiáng),聽(tīng)診右肺呼吸音粗,可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心界
4、無(wú)擴(kuò)大,心率78次/分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起,無(wú)腹壁靜脈曲,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。??茩z查神志清,精神差,胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。兩下肺叩診成濁音,語(yǔ)顫增強(qiáng),聽(tīng)診兩下肺呼吸音粗,可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú)擴(kuò)大,心率78次/分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音,腸鳴音可。輔助檢查血常規(guī):RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*109/L
5、,Hb:151g/L,PLT:218*109w../L;CRP:23.45mg/L。心電圖示:竇性心律,心電軸正常;腹部彩超示:1.肝彌漫性回聲改變;2.雙腎囊腫;3.雙腎小結(jié);顱多普勒示:所測(cè)顱部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷:肺部感染主治醫(yī)師:w..首次病程記錄2017-10-3116:50患者****,男,45歲,以“發(fā)熱、咳嗽、咯痰一余,加重1天”為主訴入院。一前患者因受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀,無(wú)明顯發(fā)熱,無(wú)咯血、惡心、嘔吐等癥狀,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療(具體用藥名稱及劑量不詳),1天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫
6、達(dá)38.5℃)、痰多(色微黃)、氣促、憋喘等癥狀;今為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院,后以“肺部感染”收入我科?;颊咦园l(fā)病以來(lái),神志清,精神差,飲食、睡眠欠佳,大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。入院查:T38.2℃P78次/分R19次/分BPw..125/85mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清醒,精神差,表情自然,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形,眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿血性分泌物,乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形,鼻通暢,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)異常分泌物,無(wú)鼻翼扇
7、動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。兩下肺叩診成濁音,語(yǔ)顫增強(qiáng),聽(tīng)診兩下肺呼吸音粗,可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú)擴(kuò)大,心率78次/分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起,無(wú)腹壁靜脈曲,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步診斷:肺部感染。診斷依據(jù):1.主訴及現(xiàn)病史;2.咳嗽、咯痰伴氣
8、促,喘憋;3.聽(tīng)診雙肺呼吸音粗,可聞及明顯干、濕性羅音;4.血常規(guī):RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L,PLT:218*109/L;CRP:23.