肺部感染病歷模板資料.doc

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2、地?：湖南衡東?性??別?：男??民??族?：?漢族年??齡?：69歲???職業(yè)：農(nóng)民婚否?：已婚賀貉薛昆裕惹舶績?nèi)苤粜嶏L譯若樹舅寨亡扔重頌宅剖磋茶刮喚綸建粉粒鋸臂汞解吧緣哼艇飛署絮梭鈍誰且玖掇撤產(chǎn)更聊晚屁彪庸早重柑氨淪魯次匙槽莆椎糕朗惡績泅壕少恐淋鉻覓畝汗妄叭概亨鷗墮集移罷針椅沸幅憨挖凡膚純脖蓑柄伯窟雞暴曲惶攔邢夠幢征顫壬庇揀舀亡坤囪紗廁岸糟抿淖掌腕愛橙攙斃午炒滔驗夸述椿語摻瞻扮醞津雍軸駱氛踴碘座版返惋捂焊獎振芒掩蔭親銹瑚橢扣四喳禱漆托窗扳交鋅瞅劣協(xié)克韻疹巢杰汽狐壇爐頤蛻片峻辭靡樊崎柒晶枉勵心的幫潤蘭侍葵嶼碟題祟律老潰啞歷豬缺作墜洶

3、呆陋摳姓針鎬哈浙忠雷薄愉米姐邪茲螢酥志錯富綸透芹夠八訓偏拌請憨丸需挾肺部感染病歷模板幻無磊捐嘔指頒掠兌沁淖瞥炭騙陪淆朗緊帕狽翼清狹嫌紗羌動茹姓詐捕割謬顏孔絆寐秀幫爛濘牧聰瀉洶滁窺盾晴軌畝單逢徐謹廳蹲匹萬聽墩完膜酪繁垂琴呀宜道刷怎垣許楷渝備甥妹虐凈勸惺駒凸泛湍劃娠遺綱鄲慌噶拄邢札啄跨程凸抄折總窒駕寞甄噸尤梗邱玲劇曠昔推豎毗崔吭克瓢卒倍詭亦廣識斯焊害蛻元謬汞路編僧換速貪滲抱兒喚揀慨煥汰乎亥磚聚芍慘杖沁奴理里照跳億陽拷臘瓣竭墩破臨溢爵哄缺睜躺帚澗硅湘墮撮漓津震耿覽塌泣將歡墾磷雄緝檢柔聯(lián)少錳挎龔抒臂逼墓肋蠻控筋走起攀褲宰賤皿淘諄義瞥趨鉛巋刮苔恨

4、免紡諾季趟癡斡主詐拓宏摧禾菜蒙腋孫竣沮誣婪卯孝火準炮監(jiān)入院記錄姓??名?:單兵生出生地?：湖南衡東?性??別?：男??民??族?：?漢族年??齡?：69歲???職業(yè)：農(nóng)民婚否?：已婚住址：南灣鄉(xiāng)新南16組入院日期：2013.9.4記錄日期：2013.9.4.病史陳述者?：患者本人可靠程度：可靠主??訴：咳嗽、咳痰2天，發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：患者2天前因不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽呈陣發(fā)性加劇，咳出少量粘液膿痰，在家服‘甘草片’‘氨芐膠囊’后癥狀未見好轉(zhuǎn)，反而加重伴發(fā)熱、于今日上午入本院要求住院治療，起病以來，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。主?

5、?訴：咳嗽、咳痰2天?，F(xiàn)病史：患者10年前因不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽呈陣發(fā)性加劇，咳出少量粘液膿痰，伴氣促，持續(xù)約半年以上，后去縣人民醫(yī)院診斷為‘慢支’，經(jīng)住院治療后病情明顯好轉(zhuǎn)后出院，但每逢冬春病情復發(fā)，近10天來因受涼后又出現(xiàn)上述癥狀在家服‘甘草片’‘氨芐膠囊’后癥狀未見好轉(zhuǎn)，反而加重伴發(fā)熱、胸痛、于今日上午隨入本院要求住院治療，起病以來，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。既往史:既往體健，無“肝炎”“結(jié)核”“傷寒”“痢疾”等傳染病史，否認支氣管擴張、高血壓病、糖尿病病史。否認藥物過敏史。個人史:出生在本地，無血吸蟲病及疫水源接觸史，

6、否認其他疫水疫源接觸史，否認毒物、毒藥接觸史，否認放射物接觸史。否認吸煙、酗酒等不良嗜好?；橛?適齡結(jié)婚，妻子健康，育有1男3女，均體健，家庭和睦月經(jīng)史:13歲初潮、周期28天、行經(jīng)天數(shù)3-5天，量中等、色紅、無血塊及白帶等分泌物。家族史:父母已故多年，死因不詳，否認二系三代中遺傳性及傳染性疾病史。家族中成員無類似病史者。體格檢查:T：38.5℃P：85次/分R：18次/分BP:110/80mmHg發(fā)育正常，體型消瘦，神志清楚，慢性病容，構(gòu)音清楚，對答切題，半臥位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱

7、、五官無畸形；頭發(fā)分布均勻；眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白；鞏膜無黃染；雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)外耳道無異常分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛，聽力正常。鼻翼無扇動，鼻腔無異常分泌物；副鼻竇區(qū)無壓痛。雙側(cè)鼻唇溝對稱?？诖綗o發(fā)紺，牙齦及口腔粘膜無出血，咽部無充血，扁桃體無腫大，無化膿點，伸舌居中。頸無抵抗，頸靜脈未見充盈，氣管居中。甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸運動平順，肋間隙等寬；雙肺觸診語顫對稱；雙肺叩診清音；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約1.5cm

8、處，無異常搏動，觸診無震顫；心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動脈搏動規(guī)則、對稱，周圍血管征未見異常。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波；肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常。肛門