尖端扭轉(zhuǎn)室速還是多形性室速.ppt

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1、尖端扭轉(zhuǎn)室速還是多形性室速?鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃振文病例1男,63歲。發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病10年,二尖瓣置換7年,術(shù)后活動(dòng)耐量提高。2年前再發(fā)胸悶氣短,下肢水腫,10d前受涼咳嗽加重,入院。查體BP110/70mmHg，呼吸困難，雙肺可聞濕啰音，心率108次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，可聞金屬音。肝肋下4cm，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢重度水腫。診斷風(fēng)心病，二尖瓣置換術(shù)后心房顫動(dòng)心功能IV級(jí)合并肺部感染入院后給抗凝、利尿、減輕心臟負(fù)荷、改善心功能,并抗感染、化痰,效欠佳。入院第2d,為控制房顫心室率(125次/分)用

2、可達(dá)龍,具體應(yīng)用如下:靜脈可達(dá)龍300mg，1000μg/min泵入，5h后改為500μg/min泵入，應(yīng)用40h。至第4d，加服可達(dá)龍0.2tid，并與靜脈可達(dá)龍500μg/min重疊1天至第7d后改0.2bid,5d后0.2qd入院14d可達(dá)龍共用19.7g,心室率74次/分。停用可達(dá)龍。停后半小時(shí),突發(fā)阿-斯征,心電圖:室速-室顫立即300J除顫，再次給予可達(dá)龍：150mgiv;1000?g/min;5h后500?g/min10h后再發(fā)室顫,再次除顫,再次負(fù)荷可達(dá)龍150mgiv;并以500?g/min

3、泵入2h后再發(fā)室顫,再次除顫,考慮電風(fēng)暴,再次負(fù)荷可達(dá)龍150mg并以500μg/min泵入3h后心電監(jiān)護(hù):III度房室阻滯,心室率35次/分停用可達(dá)龍HR57次/分BP90/55mmHgQ-Tu=0.58s控制房顫心室率:是否需用胺碘酮?反復(fù)室速-室顫:是多形性室速還是尖端扭轉(zhuǎn)室速(TdP)?根據(jù)什么:考慮電風(fēng)暴?問(wèn)題在哪里?重要概念尖端扭轉(zhuǎn)室速是一種特殊類型的多形性室速一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)室速的根本區(qū)別：是否伴有QT間期延長(zhǎng),并有間歇依賴現(xiàn)象——不伴QT間期延長(zhǎng)為多形性室速——伴QT延長(zhǎng)多為扭轉(zhuǎn)性室

4、速長(zhǎng)間歇后的QT更長(zhǎng),提前室早誘發(fā)TdP長(zhǎng)間歇TdP的間歇依賴現(xiàn)象(即短—長(zhǎng)—短周期變化)尖端扭轉(zhuǎn)室速(TdP)Ⅲ°-AVB,不穩(wěn)定的室性逸搏,QT=0.60s;下行典型TdP尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)女,22歲,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并SIE,反復(fù)A-S征,血鉀1.7mmol/L急診處理:補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂推薦靜脈注射硫酸鎂(Ⅱa類B級(jí)):無(wú)論血鎂水平如何,靜注2g硫酸鎂均是中止TdP的一線藥物,必要時(shí)重復(fù)用均應(yīng)補(bǔ)鉀:達(dá)4.5~5.0mmol/L(Ⅱb類C級(jí))急診處理:提高心率異丙腎上腺素1mg+5%葡萄糖靜滴:提高心率80次

5、/分以上,但不宜過(guò)久使用臨時(shí)起搏:在嚴(yán)重竇緩,高度或Ⅲ度房室阻滯(Ⅰ類A級(jí))或合并長(zhǎng)間歇依賴(Ⅱa類B級(jí))TdP可治！問(wèn)題:我們的診斷是否正確?是否用了正確治療措施?2010年2月AHA/ACC公布醫(yī)院內(nèi)預(yù)防扭轉(zhuǎn)性室速專家建議中華心血管病雜志2010,38:11期中國(guó)《獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征防治建議》心源性完全心臟阻滯緩慢心律失常冠心病心肌缺血心肌炎低體溫代謝性酗酒可卡因或有機(jī)磷中毒神經(jīng)性厭食或貪食癥液體蛋白飲食電解質(zhì)紊亂(低鉀低鎂低鈣血癥)甲減神經(jīng)源性腦血管意外腦炎蜘蛛膜下腔出血腦創(chuàng)傷自主神經(jīng)疾病HI

6、V藥源性心臟用藥：奎尼丁普魯卡因胺雙異丙吡胺索他洛爾伊布利特胺碘酮苯胺芐普地爾多菲菜德氟卡尼壽比山依拉地平莫昔普利尼卡地平非心臟用藥：紅霉素克林霉素格雷沙星左氟沙星斯帕沙星金剛烷胺氯喹噴他脒酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明多拉司瓊氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英米怕明左醋美沙朵美索達(dá)嗪那拉曲坦奧曲肽帕羅西汀匹莫齊特歸他品利培酮沙美特羅免疫抑制劑舍曲林舒馬曲坦他莫昔芬硫利達(dá)嗪替托尼定罌粟堿頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥蒽環(huán)類化療藥三氧化二砷冬眠靈獲得性長(zhǎng)QT綜合

7、征胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)室速AHA/ACC《醫(yī)院內(nèi)預(yù)防扭轉(zhuǎn)室速專家建議》長(zhǎng)期使用胺碘酮,但很少引起TdP胺碘酮是使心肌復(fù)極一致性延長(zhǎng)雖QT延長(zhǎng),但跨膜離散度不增加注意:當(dāng)合并低血鉀和其他致長(zhǎng)QT因素可致TdP病例2男,43歲。急性前壁心肌梗死入院。BP140/90mmHg,HR100bpm入CCU后突然室顫,立即心臟按壓,電除顫。轉(zhuǎn)復(fù)后,竇速130bpm,但反復(fù)室顫,多次電復(fù)律。血鉀4.8mmol/L。靜注利多卡因,胺碘酮900mg/24h,補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂,無(wú)效,擬停胺碘酮。室速-室顫難控制為什么?怎么辦?問(wèn)題在哪

8、里?QT=400ms尖端扭轉(zhuǎn)室速還是多形性室速?多形性室速誘因:如急性缺血、缺氧、心衰等發(fā)作前后無(wú)QT間期延長(zhǎng)沒有短—長(zhǎng)—短特征發(fā)作前心率偏快往往一個(gè)早搏后直接誘發(fā)室速急診處理:電風(fēng)暴增加胺碘酮量,最大3600mg/24h,靜脈維持用藥達(dá)6d靜注倍他樂(lè)克5mg/5min,竇性心律100pbm,再次靜注倍他樂(lè)克5mg/5min,竇性心律87pbm,病情穩(wěn)定多形性室速:處理——病因治療:如血運(yùn)重建——急