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1、意識障礙的判斷與 植物狀態(tài)的診療湖南省兒童醫(yī)院急救中心胥志躍意識是大腦高級神經中樞活動的綜合表現，包括意識內容和覺醒狀態(tài)兩個方面正常清醒意識狀態(tài)的維持有賴于腦干網狀上行激活系統(tǒng)、丘腦中繼整合、皮層功能的正常運行關于意識的基本概念認知功能喪失認知功能喪失是指對自身或外界刺激（如視、聽、觸、痛等）缺乏有意識的情感和行為反應丘腦下部及腦干功能指心跳、呼吸、血壓、腦干反射（包括瞳孔對光反射、角膜反射、頭-眼、前庭-眼、咳嗽、作嘔反射）發(fā)病原因顱內感染性疾病各種顱內感染顱內非感染性疾病彌漫性腦水腫，癲癇持續(xù)狀態(tài)，顱內腫瘤
2、、產傷、顱內創(chuàng)傷出血、腦栓塞、腦血栓形成局限性顱外因素全身性感染：如敗血癥、中毒性菌痢顱外非感染性疾病：休克、心肺驟停、心腦綜合征等循環(huán)因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，毒鼠藥、農藥、藥物、酒精中毒等，肺性腦病、水鹽代謝紊亂、酸中毒、代謝性腦病等，日射病，高血壓腦病基本病理改變血管源性腦水腫感染、中毒、創(chuàng)傷、腫瘤、缺血、缺氧、代謝障礙等導致腦內毛細血管痙攣，內皮細胞損害，內皮細胞間緊接點開放，毛細血管通透性增加，發(fā)生細胞外間質性腦水腫細胞毒性腦水腫缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使腦細胞膜和溶酶體的超微
3、結構和代謝功能發(fā)生改變，膜通透性增加因ATP生成減少，鈉泵功能下降，致腦細胞內鈉水潴留，產生細胞內水腫或腦腫脹，以彌漫性灰質損害為主基本病理改變充血和水腫腦缺氧腦缺氧可致腦水腫，顱內靜脈回流受阻，進一步加劇腦的缺血缺氧二氧化碳、乳酸等代謝產物使腦血管擴張能量代謝障礙或神經元膜通透性障礙腦缺氧腦缺血、缺氧后腦內ATP可于10分鐘內耗盡正常體溫下中樞神經各部最大缺血耐受時間：大腦皮質3-4分鐘(動脈交界邊緣區(qū)、海馬、視皮質耐受期最短)基底節(jié)和中腦5-10分鐘小腦10-15分鐘(浦肯野細胞、齒狀核耐受期最短)橋腦、延
4、腦(尤其橄欖核)20-30分鐘脊髓45分鐘發(fā)病機制大腦皮質病損時，意識障礙主要表現為意識內容的改變，一側大腦半球損害常不致造成昏迷，當大腦雙側彌漫性損害或多灶性損害時出現昏迷，包括譫妄和醒狀昏迷兩種情況腦干網狀結構和丘腦病損時，意識障礙表現為覺醒狀態(tài)的異常，包括嗜睡、昏睡和昏迷三種情況分?類性?質清?醒昏?迷植物狀態(tài)最低意識狀態(tài)閉鎖綜合征朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)正常意識狀態(tài)急性意識障礙特殊意識狀態(tài)慢性意識障礙臨界意識狀態(tài)根據程度：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷去大腦強直、去皮層狀態(tài)、醒狀昏迷（無動性緘默）考慮意識水平只有高
5、低之分,因此采用最低意識狀，處于清醒狀態(tài)，水平下降同時范圍縮小，水平下降同時內容混亂昏迷昏迷是上行網狀激活系統(tǒng)(腦干網狀結構和丘腦)發(fā)生嚴重彌漫性損害或功能抑制導致的嚴重意識障礙根據程度分為嗜睡、昏睡及昏迷常用Glasgow評分法評定昏迷的深淺程度7-8分為輕度昏迷5-6分為中度昏迷低于5分為為重度昏迷全腦功能不可逆性喪失是腦死亡，腦死亡后最終心跳也將停止植物狀態(tài)系腦干上部和丘腦的網狀激活系統(tǒng)部分破壞所致，大腦及傳出通路正常植物狀態(tài)(睜眼昏迷)：對自身和外界認知功能完全喪失能睜眼、有睡眠-覺醒周期，丘腦下部、腦
6、干功能基本保存植物狀態(tài)持續(xù)一個月以上，即可稱為持續(xù)植物狀態(tài)腦干功能障礙腦干結構精細、功能廣泛大腦或腦干彌漫性病變及顱內高壓極期，易發(fā)生生命體征改變和交叉綜合征腦干缺氧和顱內高壓時，先興奮生命中樞，出現呼吸深快，血壓上升，脈搏增快，之后變慢晚期出現呼吸不規(guī)則，心律失常，血壓下降臨床應嚴密動態(tài)觀察呼吸和瞳孔的變化植物狀態(tài)的病理改變大腦皮質彌漫性病變，選擇性丘腦壞死，皮質下白質病變，混合性病變大腦皮質彌漫性病變的典型病理改變是神經元的喪失，最常見的部位是基底節(jié)、丘腦、小腦、海馬皮質下白質病變常繼發(fā)于彌漫性軸索損傷，軸
7、索損傷可以使臨近的其他突觸死亡，從而使神經傳導阻滯進一步加重植物狀態(tài)的輔助檢查腦電圖：多數認為其對預后沒有幫助多數患者為廣泛彌漫性多形性δ或θ活動隨著臨床改善表現為慢活動頻率增快，波幅降低，α波復現誘發(fā)電位：主要指腦干聽誘發(fā)電位(BAEP)和體感誘發(fā)電位(SEP)SEP是診斷植物狀態(tài)最敏感和可靠的指標,主要表現為N14、N20的中樞傳導時間延長和N20波幅降低SEP波形正?；颊叩囊庾R可望恢復腦血流圖：患者的腦血流量降低,TCD發(fā)現腦干的血液供應較大腦半球好腦代謝：植物狀態(tài)患者的腦代謝明顯降低，腦代謝率降低最明顯
8、的部位是頂、枕、額葉神經影像學：早期可發(fā)現全腦彌漫性水腫,灰、白質交界不清，腦溝消失，腦室體積縮小如果存活期超過1個月,水腫消失,灰、白質分界明顯，腦組織萎陷，腦溝變深,腦室開始擴大患者額頂葉皮質損害是關鍵植物狀態(tài)的診斷標準認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令能自動睜眼或刺激下睜眼有睡眠-醒覺周期可有無目的性眼球跟蹤運動不能理解和表達語言保持自主呼吸和血壓丘腦下部及腦干功能基本保存永
