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1、腎臟疾病的營養(yǎng)治療解放軍第九四醫(yī)院營養(yǎng)科目錄臨床營養(yǎng)支持的重要性腎臟疾病及食物選擇腎臟病患者營養(yǎng)要求各類營養(yǎng)制劑的選擇CKD營養(yǎng)不良發(fā)生率我國CKD患者普遍存在營養(yǎng)不良60.1%-86%23%-73%20%-40%RevistaDaAssociacaoMediaBrasileirs,2003,49(1)∶72-78NephrolDialTransplant2002,17:563-572腎病患者營養(yǎng)不良原因厭食基礎疾病透析一旦發(fā)生營養(yǎng)不良……增加住院率,延長住院日臨床預后差,心衰、心梗等并發(fā)癥嚴重而多發(fā)
2、腎功能惡化進展加速,生存期縮短。血清白蛋白每降低1g/L,死亡率升高6%。伴隨營養(yǎng)不良的患者進入透析后,死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高高蛋白飲食:>1.2克/公斤體重/天營養(yǎng)不良尿毒癥毒素聚積持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高)血脂高血壓控制不良加速慢性腎臟疾病進展的主要危險因素危險因素!腎病主要危險因素7控制腎病進展主要措施1、減少尿毒癥毒素的蓄積2、堅持對原發(fā)病的治療:嚴格控制血壓、血糖、血脂3、嚴格監(jiān)控飲食:*根據(jù)腎功能的病變程度,隨時調(diào)整飲食方案。(由于糖尿病腎病的進展速度更快,
3、飲食治療更加重要)*低蛋白飲食*足夠的能量*充分維生素和葉酸*低磷*低鈉、低鉀4、避免或消除使腎功能急劇惡化的危險因素:如感染、脫水、大出血、電解質(zhì)紊亂。5、定期復診,嚴格遵照醫(yī)囑用藥。減少含氮代謝產(chǎn)物生成緩解臨床癥狀改善營養(yǎng)狀況減少尿蛋白排泄延緩CKD的進展推遲進入透析!CKD患者營養(yǎng)治療意義補充透析丟失的營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀況進入透析期為何加強營養(yǎng)支持二十世紀六、七十年代,美國營養(yǎng)工作者發(fā)現(xiàn)臨床住院病人營養(yǎng)狀況很差,營養(yǎng)不良發(fā)生率近一半,單靠膳食調(diào)理不能解決問題,因而激發(fā)了靜脈和腸道營養(yǎng)的建立和發(fā)展?,F(xiàn)
4、在美國70%以上的醫(yī)院設有由醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、藥劑師和護士共同組成的“營養(yǎng)支持小組”,對病人實行腸道和靜脈營養(yǎng)支持。中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志2003年9月第1卷第1期慢性腎病營養(yǎng)要求充足的能量低蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白低磷低鈉低鉀急性腎損傷推薦意見臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊2008版1.腎功能不全患者常存在營養(yǎng)風險。推薦用NRs2002方法進行營養(yǎng)風險篩查。對有營養(yǎng)風險的患者,結(jié)合臨床,制定營養(yǎng)支持計劃。(A)2存在營養(yǎng)風險結(jié)合臨床判斷是否需要進行營養(yǎng)支持。如需要,應先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(A)3.不推薦常規(guī)給以
5、AKI患者以腸外營養(yǎng)支持。(D)4透析治療可能導致微量營養(yǎng)素(包括Carnitine)的丟失增加,需要加以補充,但需避免過量補充。(D)5對住加強病房的AKI的成年患者,給以1500--2000kcal/d的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng),通常己可滿足其對電解質(zhì)的需求,但仍需個別評估,以使治療個體化。在腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)開始后應密切檢測血電解質(zhì)變化。(D)6.AKI患者的蛋白質(zhì)(包括必需和非必需氨基酸)需求如下述。(D)一一保守治療0.6---0.8g/kg?d一一血液透析1.0---1.5g/kg?d一一合并高代謝
6、的患者1.5---2.5g/kg?d7對AKI患者,若膳食營養(yǎng)和口服營養(yǎng)補充(ONS)不能滿足要求,應考慮管飼。對于通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求的病例,需要進行腸外營養(yǎng)支持。8整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)可滿足大多數(shù)AKI患者的需求(c)9腎臟病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于防止AKI患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。(D)急性腎損傷推薦意見臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊2008版臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊2008版慢性腎衰的推薦意見對于穩(wěn)定的慢性腎功能不全,其體重在正常范圍者,經(jīng)腸道熱量攝入達到35kcal/kg?d有助于改善氮平
7、衡,超重或低體重的患者可能需要能量供給的調(diào)整。(A)慢性腎功能衰竭(CRF)非替代治療患者,其攝人氨基酸/蛋白質(zhì)的目標是0.55-0.60g/kg?d,其中2/3為優(yōu)質(zhì)蛋白.(B)慢性腎功能衰竭患者的電解質(zhì)攝入需要量為磷0.6-1.0g/d,鉀1.5-2.0g/d,鈉1.8-2.5g/d.對有營養(yǎng)風險的CRF患者,使用標準整蛋白EN制劑一般不超過一周,需要長期EN時,使用腎臟病專用配方為宜.(D)必需氨基酸、a-酮戊二酸與極低蛋白人量(0.3g/kg.d)的聯(lián)合應用,有助于延緩CRF患者的腎功能惡化的
8、進展.(B)1.高蛋白飲食(1.5g/kg.d)3小時后,腎血流量增加10%,腎小球濾過率增加10%,腎臟疾病者腎血流量增加33%,腎小球濾過率增加16%;(國外研究結(jié)果:與低蛋白飲食比)2.高蛋白使血管活性物質(zhì)釋放增加,血壓升高,腎毛細血管硬化(前列腺素、腎素—血管緊張素系統(tǒng));4.膳食中的蛋白質(zhì)>20%時,可見腎小球毛細血管開始硬化;5.當?shù)鞍踪|(zhì)>25%時,鈣的排泄增加,可加速腎性骨質(zhì)疏松的發(fā)展,刺激前列腺素,血壓升高,加重腎血管硬化;6.膳食中的蛋