臨床路徑單病種病歷質(zhì)控表.doc

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1、柳州市柳鐵中心醫(yī)院臨床路徑(單病種)病歷質(zhì)控表科室臨床路徑(單病種)名稱病案號(hào)：患者姓名入院日期出院日期經(jīng)治醫(yī)師項(xiàng)目分值考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)2判定方法扣分病案首頁(yè)第一診斷必須符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對(duì)象。（疾病名稱和編碼）若不符，一票否決項(xiàng)。住院天數(shù)5住院天數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)要求無(wú)故多少一天扣1分完成輔檢5須完成規(guī)定要求的輔輔助檢查，未完成要有原因。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的檢查須有依據(jù)。一項(xiàng)不符扣1分完成治療10須完成規(guī)定要求的治療計(jì)劃，未完成要有原因。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的治療須有依據(jù)。一項(xiàng)不符扣1分醫(yī)囑51、患者入院時(shí)要在長(zhǎng)期醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)“按×××病臨床路徑(單病種)管理”。2、中途退出路徑時(shí)，要

2、在長(zhǎng)期醫(yī)囑上書(shū)寫(xiě)“因×××原因退出×××病臨床路徑(單病種)管理”。三項(xiàng)醫(yī)囑少一項(xiàng)扣2分?！∨R床路徑表單及變異記錄單101、病歷中要附相關(guān)臨床路徑醫(yī)護(hù)表單和患者表單告知單。完善表頭填寫(xiě)；2、能夠完成的項(xiàng)目要在相應(yīng)表格中打“√”；3、醫(yī)生、護(hù)士要完成簽名，有變異情況要記錄變異情況。1、進(jìn)入路徑管理的患者病歷無(wú)路徑表單，扣5分；2、路徑表單中空項(xiàng)或填寫(xiě)不全，每處扣1分；3、有變異，病歷中無(wú)變異記錄單，扣2分；4、有變異或退出，表單下面未書(shū)寫(xiě)變異或退出原因，扣2分；5、變異記錄單中內(nèi)容填寫(xiě)不全，每處扣1分；　病程記錄101、首次病程記錄或上級(jí)醫(yī)師查房的診療計(jì)劃中第

3、一條要書(shū)寫(xiě)“按本病臨床路徑執(zhí)行”；2、確定進(jìn)入臨床路徑當(dāng)天的病程記錄要寫(xiě)清“已同患者或家屬交待按×××臨床路徑(單病種)管理”。3、中途發(fā)生變異及變異后再次進(jìn)入臨床路徑要在當(dāng)日的病程記錄中記錄變異的原因，并根據(jù)情況組織討論，提出解決或修正變異的方法；4、中途退出臨床路徑管理要在當(dāng)日的病程記錄中記錄退出的原因。病程記錄中缺少有關(guān)臨床路徑的內(nèi)容每處扣2分　醫(yī)患溝通5向患者告知，并完成“進(jìn)入臨床路徑知情同意書(shū)”或“單病種管理患者住院須知”簽字手續(xù)。缺知情同意書(shū)扣5分，未簽名扣2分。　總分檢查者：檢查日期：