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1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)癥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主高功能腺瘤甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，指甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致的高代謝、交感神經(jīng)興奮的一組疾病約占甲亢病因的85%毒性彌漫性甲狀腺腫Graves病GD病因及發(fā)病機(jī)制GD為一自身免疫性疾病，患者血清中存在具有能與甲狀腺TSH受體結(jié)合的抗體。誘因：如碘攝入過多、病毒感染、精神壓力等刺激下可誘發(fā)臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼征甲狀腺毒癥肌肉骨骼心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)消化系統(tǒng)甲狀腺毒癥甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性、質(zhì)地不等、無壓痛，上下極可觸及震顫，聞及血管雜音眼征非浸潤(rùn)性突眼眼征突眼度<18mmDarymple征：眼裂增
2、寬Stellwag征：瞬目減少，炯炯有神Mōbius征：眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳Jofforog征：眼球向上看時(shí)額紋不能皺起VònGraefe征：眼向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落出現(xiàn)白色鞏膜單純性突眼浸潤(rùn)性突眼突眼度>18mm惡性突眼，可為單眼突出Graves眼病Graves病眼征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ATA級(jí)別眼部表現(xiàn)0無癥狀或體征1無癥狀，有上瞼攣縮等2有癥狀和眼征，軟組織受累3突眼>18mm4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失（視神經(jīng)受累）高代謝癥狀血清FT4增高TSH減低甲狀腺腫大甲亢的診斷甲亢敏感性FT3>FT4>uTSH>TT3>TT4>rT3GD的診斷Graves??！甲亢成立甲狀
3、腺?gòu)浡阅[大，B超顯示為“火海征”GD的治療藥物放射性碘治療手術(shù)GD藥物治療適應(yīng)癥1、病情輕中度患者2、甲狀腺輕中度腫大者3、年齡<20歲4、孕婦或其他嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)者5、手術(shù)前或放射碘治療前準(zhǔn)備6、手術(shù)后復(fù)發(fā)不適合放射碘治療者抗甲狀腺藥物作用機(jī)制T4I2酪氨酸殘基-甲狀腺球蛋白T3TPO催化分類硫脲類：丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑劑量丙硫氧嘧啶甲巰咪唑初始期300-450mg/日30-45mg/日維持期150mg/日10mg/日1-3次/日1次/日3-4次/日1-2次/日藥物不良反應(yīng)1、粒細(xì)胞減少2、藥物性肝炎，肝酶升高或膽汁淤積性黃疸3、皮
4、疹4、其他少見反應(yīng)：關(guān)節(jié)疼痛、肌痛、血小板減少、再生不良性貧血用藥期間檢測(cè)血常規(guī)、肝功中性<1.5×109/L停藥！輔助治療注意休息，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素的補(bǔ)充，低碘飲食，避免精神壓力、感染應(yīng)激等B受體阻滯劑：1、阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用2、阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化心得安10-20mg美托洛爾25-50mg哮喘及嚴(yán)重心衰者禁用分3-4次服用分2次服用1、腫大的甲狀腺明顯縮小，超聲顯示血流正常2、T3抑制實(shí)驗(yàn)恢復(fù)正常3、TRAbs（TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白）滴度下降到正常持久性緩解或臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)毒性彌漫性甲狀腺腫的特殊問題1、甲亢危象2、妊娠合并甲亢3、兒童性甲亢4、老年性甲亢5、甲亢
5、性心臟病甲亢危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥40℃心率≥140/分充血性心力衰竭肺水腫房顫有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀昏迷、瞻妄、癲癇消化系統(tǒng)癥狀腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸治療：一、一般治療（1）全身支持治療：補(bǔ)液3000ml—6000ml心衰肺水腫：洋地黃、利尿劑、異搏定（2）解熱鎮(zhèn)靜：冰袋、乙醇物理降溫、人工冬眠療法、乙酰胺基酚。避免水楊酸制劑（3）積極治療誘發(fā)因素二、特殊治療（1）抑制甲狀腺激素的合成首選丙硫氧嘧啶（PTU）首劑600mg（2）減少甲狀腺激素的釋放①碘劑首劑30-60滴6-8小時(shí)5-10滴3-7天②鋰劑（3）拮抗甲狀腺激素的外周作用①β-受體阻斷劑無心衰40-80mgq6h②糖皮質(zhì)激素具有
6、退熱抗休克作用、抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化，抑制甲狀腺激素的釋放，氫化可的松50-100mg.q6-8h（4）血漿置換及透析治療甲亢合并妊娠臨床表現(xiàn)：正常妊娠婦女出現(xiàn)多汗、怕熱、心跳加快、急躁、大便次數(shù)多、肌無力、脈壓差>50mmHg、突眼、甲狀腺腫大、產(chǎn)檢宮高增長(zhǎng)緩慢造成危害：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、甲亢危象、胎兒發(fā)育異常。1、一般治療：休息、補(bǔ)充高熱量維生素食物。2、特殊治療：內(nèi)科藥物治療①抗甲狀腺藥物治療(ATD)最小劑量的ATD,首選PTU，治療目標(biāo)是使FT4控制在正常上限的1/3水平。②聯(lián)合甲狀腺素③β-受體阻斷劑慎重使用④碘劑：僅用于甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象是的搶救。3、131
7、I治療：禁止使用4、產(chǎn)科處理兒童性甲亢：一般18足歲前，采用較為安全的抗甲狀腺藥物治療，如復(fù)發(fā)可給予二次藥物治療，因131I碘治療造成甲狀腺癌的可能一般不選用。老年性甲亢：又稱淡漠性、無力性、隱蔽性甲亢。特點(diǎn)：發(fā)病隱襲，臨床表現(xiàn)不典型，不少合并心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常。甲狀腺不腫大，女性多見，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率高，全身癥狀重，有明顯的消瘦，抑郁淡漠，神智模糊，甚至昏迷，可以用利舍平治療。甲亢性心臟病臨床表現(xiàn)：一、心律失常早
