難治性產(chǎn)后出血介入治療的臨床的治療途徑.pdf

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1、難治性產(chǎn)后出血介入治療的臨床的治療途徑產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥、發(fā)生率為10%,難治性產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)經(jīng)各種保守治療無(wú)效,出血量超過(guò)1500ml或已導(dǎo)致凝血功能障礙、多器官功能衰竭,占我國(guó)產(chǎn)婦死亡率的第一位。傳統(tǒng)的治療,止血效果差,成功率低,子宮次全切除又使婦女喪失生育能力。我院從介入治療在婦產(chǎn)科開展應(yīng)用以來(lái)采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù),對(duì)21例難治性產(chǎn)后出血者治療獲得滿意的效果,隨訪1~3年均恢復(fù)正常月經(jīng),現(xiàn)報(bào)告如下。1資料和方法資料我院20XX年7月至20XX年12月收治的21例難治性產(chǎn)后出血患者,年齡20~38歲,平均年齡26歲,初產(chǎn)婦15例,經(jīng)產(chǎn)婦6例,經(jīng)陰道分娩14例,

2、剖宮產(chǎn)7例,出血量均大于1500ml,出血最多的1例達(dá)3000ml,并出現(xiàn)休克凝血功能障。方法在補(bǔ)充血容量抗休克的同時(shí),采用seldingeris技術(shù)在局部麻醉下行左股動(dòng)脈穿刺,常規(guī)放置導(dǎo)管鞘,以導(dǎo)絲牽引將5F的導(dǎo)管分別送至左右髂內(nèi)動(dòng)脈,行DSA造影,明確出血部位及范圍后,將選擇好的吸收性明膠海綿注入髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞出血血管、栓塞完畢造影證實(shí)無(wú)出血后拔出導(dǎo)管,穿刺點(diǎn)壓迫止血15min,后局部加壓包扎。臥床24h,術(shù)中密切觀察病情、生命體征,保持輸液靜脈通暢,隨時(shí)遵醫(yī)囑加藥物或輸血。術(shù)后觀察并發(fā)癥,并對(duì)癥處理,進(jìn)行隨訪,了解患者預(yù)后。2結(jié)果術(shù)中動(dòng)脈造影征象2l例髂內(nèi)動(dòng)脈造影均有異常表現(xiàn),栓

3、塞前造影顯示,所有患者均有不同程度子宮動(dòng)脈明顯增粗扭曲走行異常,上行支或下行支有活動(dòng)性出血,表現(xiàn)為增粗竄珠狀改變,盆腔內(nèi)造影劑外溢或聚集,形狀不規(guī)則,栓塞后顯示子宮動(dòng)脈閉塞活動(dòng)性出血停止。療效18例患者1次性栓塞成功,其中12例栓塞后陰道出血明顯減少,達(dá)到有效止血。6例患者栓塞后,仍有少量陰道出血,觀察5—12天陰道出血完全停止,2例患者,栓塞后造影顯示,仍有造影劑外溢,立即再行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后止血成功。1例栓塞術(shù)后,3天再次陰道大量出血,病情危重,行子宮切除術(shù)。上述所有患者介入治療手術(shù)時(shí)間30~60min,平均45分鐘,術(shù)后隨訪時(shí)間平均12個(gè)月,最長(zhǎng)36個(gè)月,最短的2月未出現(xiàn)異常出血,并

4、均有正-g-g經(jīng)來(lái)潮。并發(fā)癥所有患者均出現(xiàn)不同程度的子宮體、臀部疼痛,其中3例患者自訴難以忍受給予鎮(zhèn)痛藥物治療,癥狀緩解,其余均未特殊處理,3例出現(xiàn)低熱,經(jīng)抗炎治療3—5天體溫恢復(fù)正常。3討論產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量>500ml,若胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)各種保守治療無(wú)效,出血量超過(guò)1500ml或已導(dǎo)致凝血功能障礙、多器官功能衰竭,示為難治性產(chǎn)后出血。難治性產(chǎn)后出血具有以下特點(diǎn):①經(jīng)按摩子宮,使用宮縮劑靜脈推注鈣劑、宮腔紗條填塞,剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無(wú)效。②出血快,有的胎兒娩出1小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)1500ml。③嚴(yán)重患者出血導(dǎo)致凝血功能障或多器官功能衰竭。傳統(tǒng)上治

5、療難治性產(chǎn)后出血采用兩種方式:①雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),該術(shù)技術(shù)難度大,成功率低,據(jù)報(bào)道有效率為42%。因髂內(nèi)動(dòng)脈位置深暴露困難特別是有增大的子宮或血腫存在時(shí)技術(shù)難度大,即使結(jié)扎,由于髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端沒有閉鎖血流,可以通過(guò)其余交通支進(jìn)人其未閉鎖的管腔繼而至子宮動(dòng)脈,故而發(fā)生再次出血。②次全子宮切除術(shù),此術(shù)雖然達(dá)到了止血目的,但喪失器官,影響卵巢血供影響婦女內(nèi)分泌功能,年輕婦女永遠(yuǎn)喪失生育功能,嚴(yán)重影響身心健康。近年來(lái),隨著介入放射學(xué)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用,經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞成為治療難治性產(chǎn)后出血的首選方法得到產(chǎn)科醫(yī)生的認(rèn)可。據(jù)報(bào)道其成功率大約是97%。該手術(shù)方式有兩種:①經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù):IIAE手

6、術(shù)較為簡(jiǎn)單、容易、速度快、時(shí)間短。②經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):UAE超選擇性插管技術(shù)要求更高,費(fèi)時(shí)長(zhǎng)。見于難治性產(chǎn)后出血患者,往往病情危重發(fā)展快,為免貽誤搶救時(shí)機(jī),多采用經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(IIAE)。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)方法簡(jiǎn)單,時(shí)間短,創(chuàng)傷小,止血效果好,可以方便進(jìn)行同一或其他血管的再次栓塞。②此方法可清楚發(fā)現(xiàn)確切的出血的部位和范圍,針對(duì)栓塞動(dòng)脈末稍至主干閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔,即使沒有找到出血?jiǎng)用},將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞可達(dá)同樣效果。③即使患者處于休克的情況下,也可與抗休克治療同時(shí)進(jìn)行。手術(shù)成功率高。④重要的是保留了患者的子宮,維持女性內(nèi)分泌水平和年輕婦女的生育能

7、力。⑤并發(fā)癥比較少。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血應(yīng)注意:①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥,依據(jù)難治性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷者均為適應(yīng)癥,但如患者出血量多,生命體征極度不穩(wěn)定,不易搬運(yùn)的患者或有其他臟器出血的DIC患者,示為禁忌證。②由于子宮供血呈明顯單側(cè)性且平時(shí)宮體中部的豐富交通支大部分關(guān)閉,在雙側(cè)子宮動(dòng)脈無(wú)法供血情況下交通支瞬即開放,因此僅栓塞一側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干易導(dǎo)致失敗。應(yīng)選擇栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干,手術(shù)易于成功。③栓