高血壓病治療新策略 “select”-優(yōu)化治療課件

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高血壓病治療新策略“SELECT”-優(yōu)化治療 2007年ESH/ESC高血壓治療指南,再次強(qiáng)調(diào)心血管病總危險(xiǎn)概念早期識(shí)別靶器官（心，血管，腎，腦）亞臨床損害擴(kuò)大了高危極高危人群，提出高危及極高?；颊叩母哐獕喊心繕?biāo)值控制心血管病總危險(xiǎn)因素，靶器官亞臨床損害，糖尿病及確診心血管病或腎臟病引言 危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化血栓/心血管疾病進(jìn)展)組織損傷(心梗中風(fēng)腎功能不全)靶器官損害死亡氧化和機(jī)械應(yīng)急/炎癥早期組織功能失調(diào)病理性重構(gòu)心血管和腎臟病理生理事件鏈Circulation.2006;114:2850-2870.終末期器官衰竭(CHF,終末期腎病)HOPEEUROPAPEACEPREVENTCAMELOT/NOR-MALISEGISSI-3ISIS-4IDNTVALUEASCOTAIRESAVESOLVDTRACECONSENSUSAIPRIESBARIROADTOMHSALLHATANBP2INVESTBENEDICTSELECTASCOTACCOMPLISH 高血壓治療的目的最大程度的降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)這需要治療已升高的血壓及所有已明確的可逆危險(xiǎn)因素.ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187. ？“SELECT”-優(yōu)化治療如何治療血壓及逆轉(zhuǎn)可逆的危險(xiǎn)因素達(dá)到最大限度降低死亡和心血管事件 SmoothReduction-平穩(wěn)降壓SEarlyReduction-早期降壓ELongTimeReduction-長(zhǎng)期降壓LEffectiveReduction-有效降壓ECombinationTherapy-聯(lián)合治療CTOTALRiskReduction-總危險(xiǎn)治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素T SmoothReduction--平穩(wěn)降壓S 波動(dòng)性降壓與平穩(wěn)降壓越來越多的證據(jù)表明，僅僅控制血壓水平還不足以保護(hù)靶器官，還應(yīng)該平穩(wěn)降壓、減少血壓波動(dòng)JournalofClinicalCardiology,2005.03.60801001201401601808am10121416182022242468動(dòng)態(tài)血壓（mmHg）NOYES 如何理解平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓主要指(1)24小時(shí)控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動(dòng)即變異，(2)抑制血壓的晨峰現(xiàn)象，以降低心血管事件動(dòng)態(tài)血壓研究顯示平穩(wěn)降壓與波動(dòng)性降壓對(duì)靶器官的保護(hù)不同，24小時(shí)平穩(wěn)降壓能更好逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，延緩動(dòng)脈硬化速度保護(hù)靶器官血壓變異指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，它獨(dú)立于平均血壓值，能加重靶器官損害，明顯增加心腦血管病的發(fā)生率和死亡率 血壓變異性與靶器官損害密切相關(guān)血壓變異性強(qiáng)，顯著加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展0.110.5500.10.20.30.40.50.6血壓變異性<15mmHg血壓變異性>15mmHg頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展速度(mm/年)N=286P<0.005Circulation.2000;102:1536-1541 降壓藥物改善血壓變異性的指標(biāo):T/P比值T/P比值降壓藥物前一劑量終末、下一劑量使用以前的血壓降低值(谷效慮)與藥物峰效應(yīng)時(shí)測(cè)得的血壓降低值的比值（均需安慰劑校正）FDA要求降壓藥物的谷效應(yīng)至少保留峰效應(yīng)的50%，即T/P比值應(yīng)>50%JournalofHypertension2005,23(suppl1):S19–S25 選擇降壓藥物要平穩(wěn)降壓和控制晨峰現(xiàn)象選擇降壓藥物，血藥濃度谷-峰比大于50％且有較高平滑指數(shù)的降壓藥物，以控制服藥后18-24小時(shí)的血壓水平?，F(xiàn)有的長(zhǎng)效CCB和ACEI(如洛汀新)、ARB（代文）、長(zhǎng)效β受體阻滯劑都可使用。更改服藥時(shí)間，將早晨服藥改為臨睡前亦是實(shí)用方法。為平穩(wěn)降壓及控制高血壓晨峰不宜選用短效藥物，如短效硝苯吡啶片。 各種降壓藥T/P比值比較美國(guó)FDA要求降壓藥物的谷峰比值必須大于0.5才能一天一次使用代文?和長(zhǎng)效CCB屬于降壓長(zhǎng)效性最好的藥物，氯沙坦的長(zhǎng)效性居中，依那普利最短效1-3代文?和長(zhǎng)效CCB，有助于減少凌晨心血管事件發(fā)病率。1.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:1650.30.50.60.70.490.68依那普利代文?氨氯地平動(dòng)脈血壓T/P比值阿替洛爾0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低T/P高T/P中T/P長(zhǎng)效平穩(wěn) EarlyReduction-早期降壓E Lewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13越低越好:不同收縮壓、舒張壓及年齡人群缺血性心臟病的死亡率收縮壓(SBP)25612864321684210IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)120140160180200UsualSBP(mmHg)年齡風(fēng)險(xiǎn)80–89years70–79years60–69years50–59years40–49years舒張壓(DBP)25612864321684210IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)708090100110120UsualDBP(mmHg)年齡風(fēng)險(xiǎn)80–89years70–79years60–69years50–59years40–49years15 2561286432168421收縮壓舒張壓80~8970~7950~5980~8970~7950~5960~6960~69120140160180708090100110mmHg卒中死亡率ProspectiveStudiesCollaboration,Lancet360:1903,200261個(gè)前瞻性研究共958.074例患者1270萬患者年卒中死亡率：年齡依賴性發(fā)病率vs.收縮壓和舒張壓年齡風(fēng)險(xiǎn)年齡風(fēng)險(xiǎn)16 總的心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級(jí)HTSBP140~159或DBP90~992級(jí)HTSBP160~179或DBP100~1093級(jí)HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加1-2個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)極度增加≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,MS,OD或糖尿病危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征2007ESH-ESC高血壓指南17 起始降壓治療血壓(mmHg)如果病人有高危因素，即使血壓正常也應(yīng)開始藥物治療18 血壓數(shù)值并不能決定一切早期降壓要考慮正常高值(高血壓前期的干預(yù)，研究顯示成人高血壓界定為140/90mmHg是人為的)，正常高值120-139/80-89mmHg即增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有指南主張生活方式干預(yù)最近ESH2007高血壓指南中已提出合并危險(xiǎn)因素者即使120-139/80-89mmHg血壓的患者亦應(yīng)藥物干預(yù)。 LongTimeReduction--長(zhǎng)期降壓L 長(zhǎng)期降壓的重要性對(duì)高血壓治療的長(zhǎng)期性要有足夠重視，只有長(zhǎng)期治療達(dá)到靶目標(biāo)值才能顯著減少腦卒中、心肌梗死及其他相關(guān)的心血管事件，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心血管事件越低，心血管危險(xiǎn)越低。大規(guī)模臨床試驗(yàn)，薈萃分析(BPLTCC)，不論降壓藥物與安慰劑或新藥(ACEI或ARB,CCB）與老藥（利尿劑、β受體阻滯劑)對(duì)比，均須經(jīng)歷幾年才有顯著降低心腦血管事件及死亡的結(jié)果。 EffectiveReduction-有效降壓E 2mmHg=7–10%theRiskofCVDEventsMeta-analysisof61prospective,observationalstudies1millionadults12.7millionperson-years2mmHgdecreaseinmeanSBP10%reductioninriskofstrokemortality7%reductioninriskofischaemicheartdiseasemortalityLewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13 降到多低？高血壓的界定是人為的，心血管危險(xiǎn)與血壓之間的相互關(guān)系是成連續(xù)性的有效降壓治療的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)達(dá)到患者能耐受的最大限度的血壓下降，最大程度的減少心血管危險(xiǎn)不斷增加的證據(jù)說明，危險(xiǎn)下降的主要決定因素是達(dá)到的血壓水平，即靶目標(biāo)值。高血壓患者根據(jù)其血壓級(jí)別，合并危險(xiǎn)因素多少，有無靶器官損害，伴隨心血管病及腎臟損害，評(píng)估總危險(xiǎn)，分為低危、中危、高危、極高危。 CombinationTherapy--聯(lián)合治療C 哪些患者需要聯(lián)合治療？絕大部分高血壓患者Ⅱ級(jí)(BP160/100mmHg)以上即使Ⅰ級(jí)高血壓合并3項(xiàng)危險(xiǎn)因素或已有靶器官損害，或同時(shí)有糖尿病，或伴有臨床心血管病的高危/極高?；颊呃夏旮哐獕海湛s期高血壓患者超過目標(biāo)血壓20/10mmHg的患者 總的心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級(jí)HTSBP140~159或DBP90~992級(jí)HTSBP160~179或DBP100~1093級(jí)HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加1-2個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)極度增加≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,MS,OD或糖尿病危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征2007ESH-ESC高血壓指南 Averageno.ofantihypertensivemedications1234MultipleAntihypertensiveAgentsareNeededtoReachBPGoalTrial(SBPachieved)ReproducedfromAmJMed116(5A),Bakrisetal.pp.30S–8.Copyright?2004,withpermissionfromElsevier;Dahl?fetal.Lancet2005;366:895–906ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg) 聯(lián)合治療在ESC2007年指南中再次得到肯定ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。 哪些降壓藥物聯(lián)合屬于優(yōu)化方案？推薦的優(yōu)化聯(lián)合為ACEI/ARB聯(lián)合CCB,或利尿劑α受體阻滯劑由于缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的證據(jù)已不在推薦之列。ESH/ESC2007年指南認(rèn)為在代謝綜合征及糖尿病高危的病人中不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑聯(lián)用可預(yù)防噻嗪類引起低血鉀，預(yù)防猝死及減少糖尿病引起低血鉀ACEI與ARB的聯(lián)合可能降壓更多，降低糖尿病及非糖尿病性腎病蛋白尿，并可改善心力衰竭，但二者組合的優(yōu)勢(shì)尚需更多證據(jù) 收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件ACCOMPLISH試驗(yàn)ACC最新公布來自最新研究結(jié)果的證明 AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5 ACCOMPLISH:一項(xiàng)獨(dú)特的高血壓研究傳統(tǒng)的高血壓研究:以單藥治療起始,逐漸加藥以致血壓達(dá)標(biāo)ACCOMPLISH:以單片復(fù)方藥物治療起始治療高危高血壓某些特殊復(fù)方藥物組合可能有降壓外器官保護(hù)作用 ACCOMPLISH:研究設(shè)計(jì)JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+benazepril40mgAmlodipine10+benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiency 研究的主要終點(diǎn)心血管發(fā)病率與死亡率:心因性死亡非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術(shù)(PCIorCABG)心臟復(fù)蘇后猝死(Resuscitatedsuddendeath)JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A. ACCOMPLISH入選標(biāo)準(zhǔn)男性,女性≥55歲SBP≥160mmHg或正在接受高血壓治療心血管及腎臟損害依據(jù) 基線特征ACEI/HCTZN=5741(%)ACEI/CCBN=5721(%)性別男性女性3509(61.1)2226(38.8)3436(60.1)2283(39.9)種族白人黑人亞洲其他4789(83.4)699(12.2)27(0.5)220(3.8)4814(84.1)675(11.8)22(0.4)208(3.6)年齡平均(歲)<70≥7068.33407(59.3)2328(40.6)68.43367(58.9)2351(41.1)地區(qū)北歐*美國(guó)1676(29.2)4059(70.7)1677(29.3)4042(70.7)*Denmark,Finland,NorwayorSweden 收縮壓變化mmHgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI/HCTZN=5733CCB/ACEIN=5713*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit129.3mmHg130mmHg差值0.7mmHgp<0.05* 基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始為聯(lián)合治療的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001隨訪30月時(shí)對(duì)照組為<140/90mmHg ACCOMPLISH研究提前中止DSMBOct172007在研究進(jìn)展到60%時(shí),提前到達(dá)預(yù)先設(shè)定的有效性指標(biāo),因此研究提前中止.末次病人數(shù)據(jù)采集:2008年1月24日 ACCOMPLISH–HypothesisRAAS抑制劑和氨氯地平的聯(lián)合的增強(qiáng)的血管保護(hù)作用（1+1>2），這種增強(qiáng)的作用可以獨(dú)立于血壓降低導(dǎo)致的高血壓病人的主要心血管事件的減少，這就是ACCOMPLISH研究的基礎(chǔ)；ACCOMPLISH假設(shè)1ACCOMPLISH將驗(yàn)證一種新的高血壓治療策略——第一個(gè)比較初始兩種聯(lián)合治療方案療效的研究貝那普利和氨氯地平聯(lián)合較貝那普利和HCTZ（氫氯噻嗪）聯(lián)合可以減少高血壓高?；颊咝难馨l(fā)病率和病死率15％1.JamersonK,etal.AmJHypertens.2004 主要終點(diǎn)的Kaplan-Meier曲線累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReduction到達(dá)首發(fā)CV事件的時(shí)間(天)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002中期數(shù)據(jù)Mar0820% 0.51.02.0主要終點(diǎn)的分析復(fù)合CV死亡率/發(fā)病率CV死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術(shù)心臟復(fù)蘇后猝死Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints,baseduponcut-offanalysisdate3/24/2008(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio(95%)FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)中期數(shù)據(jù)Mar08 主要及次要終點(diǎn)復(fù)合CV死亡率/發(fā)病率首要事件伴/無冠脈重建術(shù)嚴(yán)重CV終點(diǎn)事件(CV死亡,非致死性MI,致死性卒中)全因死亡Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints,baseduponcut-offanalysisdate3/24/2008(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)0.51.02.0FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ中期數(shù)據(jù)Mar08 結(jié)論（1）平均研究觀察30個(gè)月后,總體血壓控制率從37%增加到80%平均SBP從145下降到<130mmHg50%患者只用試驗(yàn)藥物治療控制血壓.經(jīng)過平均39月的隨訪,CCB+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑CV發(fā)病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一級(jí)硬終點(diǎn)(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007) 結(jié)論（2）ACCOMPLISH研究采用的治療方案達(dá)到了非常卓越的血壓控制率，為成千上萬高血壓患者的治療帶來了新的選擇Accomplish為起始采用聯(lián)合治療提供了重要的數(shù)據(jù)Accomplish再次肯定了ACEI/ARB在高血壓長(zhǎng)期治療中的作用ACCOMPLISH研究結(jié)果挑戰(zhàn)現(xiàn)有指南中以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案 聯(lián)合治療對(duì)嚴(yán)重收縮期高血壓患者收縮壓的效果:SELECT-COMB研究NeutelJM,SmithDH,WeberMAJClinHypertens.2005;7:641-646 聯(lián)合治療血壓下降顯著意向治療人群24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)收縮壓/舒張壓距基線的變化聯(lián)合治療對(duì)比氨氯地平及洛汀新?單藥治療P<0.0001P<0.0001 聯(lián)合治療血壓反應(yīng)率與控制率顯著意向治療人群的血壓反應(yīng)率及控制率聯(lián)合治療對(duì)比氨氯地平及對(duì)比洛汀新?單藥治療P<0.0001P<0.0001 洛汀新?有效避免CCB引起的水腫新發(fā)外周水腫：洛汀新?/氨氯地平聯(lián)合治療組低于單用氨氯地平組3.8%9.4%%新發(fā)外周水腫減少60%JClinHypertens.2005;7:641-646 Messerli.AmJHypertens2001;14:978–9Weir.JClinHypertens2003;5:330–5動(dòng)脈擴(kuò)張無靜脈擴(kuò)張液體漏出液體漏出毛細(xì)血管床與CCBs相關(guān)的外周水腫發(fā)生機(jī)制 ACEI/CCB聯(lián)合降低CCB導(dǎo)致的水腫的機(jī)制Messerlietal.AmJHypertens2001;14:978–9動(dòng)脈擴(kuò)張(CCBandACEI)靜脈擴(kuò)張(ACEI)毛細(xì)血管床 ONTARGET:TheONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial希望回答問題:是否替米沙坦（ARB）“不劣于”雷米普利（ACEI）?是否ACEI+ARB由于ACEI?終點(diǎn)事件:首要終點(diǎn):CVdeath,MI,stroke,CHFhosp次要終點(diǎn):CVdeath,MI,stroke(HOPEtrialoutcome)設(shè)計(jì):入組n=29,019隨機(jī)，雙盲，雙模擬733個(gè)中心40個(gè)國(guó)家參加n=25,620隨訪56個(gè)月 ONTARGET研究設(shè)計(jì)研究目的:比較替米沙坦與雷米普利對(duì)心血管發(fā)病率和死亡率的影響替米沙坦與雷米普利聯(lián)合應(yīng)用與ACEI單藥治療相比是否有進(jìn)一步的療效篩選/入組期5.5年替米沙坦80mg/day(n=7,800)Randomization雷米普利10mg/day(n=7,800)替米沙坦80mg/day與雷米普利10mg/day(n=7,800)隨機(jī)雙盲期3周單盲導(dǎo)入期，劑量從雷米普利2.5mg+安慰劑擴(kuò)大到雷米普利5mg+替米沙坦40mg 血壓的變化(mmHg)雷米普利替米沙坦聯(lián)合收縮壓-6.0-6.9-8.4舒張壓-4.6-5.2-6.0 首要終點(diǎn)事件比較ONTARGET 首要終點(diǎn)事件比較ONTARGET ONTARGET非劣勢(shì)比較ONTARGET 結(jié)論無論是首要還是次要終點(diǎn)事件，替米沙坦不劣于雷米普利在副作用方面，替米沙坦略優(yōu)于雷米普利更少的咳嗽和血管性水腫雖然有更多輕微的低血壓發(fā)生，但是并沒有比雷米普利有更多的嚴(yán)重性低血壓發(fā)生，比如暈厥3.ACEI+ARB的組合在終點(diǎn)事件方面沒有優(yōu)于單用ACEI，而副作用發(fā)生增加 含RASI與不含RASI的治療方案對(duì)心血管終點(diǎn)的影響HOPEN=9,297ALLHATN=33,357VALUEN=15,245ASCOTN=19,342年齡66676763冠心病(%)80254517糖尿病(%)39363322收縮壓的差別10mmHgABPM3mmHgOffice3–5mmHg2-4mmHg2.9mmHg降壓的優(yōu)勢(shì)RASregimenNon-RAASregimenNon-RASregimenRASregimen心血管死亡下降22%NoDifferenceNoDifference24%WeirMR,JClinHypertens2006;8:99-105含RASI的治療方案與不含RASI的方案相比可以使心血管死亡下降22％！ 代文?－循證醫(yī)學(xué)最多的RAS抑制劑McMurray2007;Novartisdataonfile.Juliusetal.Lancet2004;363:2022-31.Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–1906.Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-75.Mochizukietal.Lancet2007;369:1431-39.12345代文全面干預(yù)心血管事件鏈64 TOTALRiskReduction--總危險(xiǎn)治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素T 降低總危險(xiǎn)的治療1.降壓達(dá)標(biāo)2.抗血小板治療3.調(diào)脂治療4.控制血糖 降低總危險(xiǎn)的治療高危/極高危病人包括有臨床心腦血管病，腎臟疾病，糖尿病患者，除治療其原發(fā)伴隨疾病外，血壓控制靶目標(biāo)為130/80mmHg,患者糖尿病腎病尿蛋白排出>1g/24小時(shí)，血壓把目標(biāo)為125/75mmHg調(diào)脂藥物的應(yīng)用確診冠心病或2型糖尿病患者應(yīng)考慮他汀治療使LDL-C降到<2.6mmol/L(100mg/dl),極高危病人應(yīng)將至2.01mmol/L(80mg/dl)高血壓病人無明顯心血管病，但有心血管高危險(xiǎn)(10年內(nèi)≥20％事件危險(xiǎn))應(yīng)考慮他汀治療，即使基線TC及LDL-C并不升高。 降低總危險(xiǎn)的治療抗血小板治療，無心血管事件的高血壓病人，若無潰瘍病及其他出血危險(xiǎn),應(yīng)用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)，年齡>50歲，血清肌酐程度輕度升高或合并一項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素都應(yīng)服阿司匹林，但為了避免腦出血的危險(xiǎn)，應(yīng)在血壓控制后加服抗血小板治療血糖控制：有效血糖控制在高血壓及糖尿病患者極為重要，飲食控制及藥物治療應(yīng)使空腹血糖≤6.1mmol/L(108mg/dl)糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%(至少應(yīng)<7.0%).降壓與降脂藥物聯(lián)合治療高血壓病伴有高膽固醇癥病人的大型隨機(jī)對(duì)照研究ASCOT試驗(yàn)，是較全面控制高血壓及多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的典型。 小結(jié)隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與完善，對(duì)高血壓病伴隨危險(xiǎn)因素與伴隨疾病的研究，證實(shí)需將高血壓病發(fā)生心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)作危險(xiǎn)評(píng)估，區(qū)分低危、中危、高危及極高危。治療策略強(qiáng)調(diào)控制總風(fēng)險(xiǎn)，不僅控制高血壓本身同時(shí)要逆轉(zhuǎn)所有可控制的危險(xiǎn)因素，控制總風(fēng)險(xiǎn)的策略是降低心血管事件及死亡的關(guān)鍵。但循證醫(yī)學(xué)是群體治療，臨床實(shí)踐中治療病人是個(gè)體治療，患者千變?nèi)f化差異很大且隨時(shí)間所變化，很多病人不符合循證臨床試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)，因此，廣大臨床工作者在面對(duì)高血壓病人時(shí)，需作出個(gè)體化的危險(xiǎn)評(píng)估采取恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?SmoothReduction-平穩(wěn)降壓SEarlyReduction-早期降壓ELongTimeReduction-長(zhǎng)期降壓LEffectiveReduction-有效降壓ECombinationTherapy-聯(lián)合治療CTOTALRiskReduction-總危險(xiǎn)治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素T控制血壓及逆轉(zhuǎn)所有相關(guān)的危險(xiǎn)因素達(dá)到最大限度降低死亡和心血管事件 謝謝THANKYOUFORYOURATTENTION