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1、疼痛的評估疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗背景近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷上市，術后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關注。相關調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當多的患者術后疼痛未得到充分地控制。造成眾多患者術后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無疑是主要原因之一。術后疼痛對機體的 不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈
2、神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠
3、障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表面部表情量表治療效果的評估視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910語言等級評定量表將描繪疼痛
4、強度的詞匯通過口述表達無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛面部 表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應評估治療效果；對于患者應該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄在表上對突如
5、其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意急性疼痛管理 組織概述定義作用目標急性疼痛管理組(AcutePainService，APS)是指對手術病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理的組織或團隊治療術后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術病人的舒適度和滿意度降低術后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不
6、良反應達到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量急性疼痛管理組織的 運作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關問題。疼痛病人的監(jiān)護術后鎮(zhèn)痛觀察記錄表術后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表副作用處理原則局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、
7、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布比卡因作用時間長、價格低廉,廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一
