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1、腰間盤(pán)突出的臭氧消融治療解放軍總醫(yī)院 肖越勇 北京 臭氧治療椎間盤(pán)突出癥已經(jīng)在歐美及日本等諸多國(guó)家得到了廣泛的臨床應(yīng)用，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)椎間盤(pán)突出的臭氧消融治療由基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用作了深入的研究和完善，使此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)已得到迅速的發(fā)展，各家醫(yī)院對(duì)臭氧消融術(shù)的治療方法進(jìn)行了深入的研究。解放軍總醫(yī)院從基礎(chǔ)做起，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)臭氧的作用原理和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)研究。在臭氧消融術(shù)的導(dǎo)向方法、穿刺途徑、注射濃度和劑量、注射后影像學(xué)變化及其聯(lián)合應(yīng)用等方面積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)和大量的影像學(xué)資料，并取得了獨(dú)創(chuàng)性的理論成果，摸索出一套技術(shù)獨(dú)特、效果確
2、切的治療方法。臭氧治療椎間盤(pán)突出的基本原理：由于臭氧（03）是由氧分子攜帶一個(gè)氧原子組成，其性質(zhì)不穩(wěn)定呈暫存狀態(tài)，在攜帶的氧原子除氧化用掉后，組合為氧氣（O2）進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)。臭氧具有不穩(wěn)定特性和很強(qiáng)的氧化能力。在常溫常態(tài)下，臭氧的半衰期約為20-30分鐘。與氧氣相比臭氧比重大、呈淡藍(lán)色、易溶于水，臭氧具有特殊的刺激性氣味，在濃度很低時(shí)呈現(xiàn)新鮮氣味。構(gòu)成椎間盤(pán)軟骨終板、纖維環(huán)、髓核的3種組織結(jié)構(gòu)中，髓核中蛋白多糖的含量最高，達(dá)到髓核干重的40–60%，膠原蛋白只占髓核干重的10－20％。而在纖維環(huán)中膠原蛋白含量最高達(dá)50－60％；臭
3、氧能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物，使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核被氧化后體積縮小、固縮，隨時(shí)間的延長(zhǎng)髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫消失；而臭氧對(duì)纖維環(huán)和其他組織結(jié)構(gòu)幾無(wú)任何損傷。在纖維環(huán)破裂的椎間盤(pán)突出患者，由于液狀髓核由破裂口溢出包繞相鄰的神經(jīng)根并其粘連，髓核的糖蛋白和β蛋白對(duì)神經(jīng)根具有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激性，液狀髓核與神經(jīng)根接觸后釋放大量組織胺，引起脊神經(jīng)根的化學(xué)性炎癥；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白質(zhì)具有免疫源性與神經(jīng)根接觸后可以引起免疫性炎癥。注射臭氧后，臭氧可以特異性的氧化或“燃燒”髓核結(jié)構(gòu)、收斂和固化液狀髓核，消除髓核的化學(xué)刺激性和免
4、疫源性，同時(shí)由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神經(jīng)根周圍后患者的神經(jīng)根性疼痛可以得到立刻緩解。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)髓核結(jié)構(gòu)逐漸萎縮固化，3個(gè)月時(shí)可以獲得治療的最理想的療效。椎間盤(pán)突出臭氧消融術(shù)的影像學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)影像設(shè)備的迅速發(fā)展，延長(zhǎng)了醫(yī)生的視覺(jué)，使醫(yī)生不必手術(shù)打開(kāi)人體組織即可精確地看到人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病理學(xué)變化；而醫(yī)療器械的發(fā)展則延長(zhǎng)了醫(yī)生的雙手，使醫(yī)生不用切開(kāi)和暴露人體組織器官即可準(zhǔn)確到達(dá)病變部位進(jìn)行治療。影像設(shè)備的應(yīng)用保證了對(duì)治療過(guò)程中人體內(nèi)部的監(jiān)測(cè)。根據(jù)化學(xué)消融術(shù)治療的基本原理，“藥達(dá)底物”是療效的保證，而精確的穿刺使針尖位于突出物
5、中央則是“藥達(dá)底物”的唯一手段，同時(shí)也徹底摒除了藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔的風(fēng)險(xiǎn)。治療過(guò)程中影像學(xué)對(duì)突出物的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)是對(duì)其治療反映的客觀評(píng)價(jià)，使術(shù)者通過(guò)影像學(xué)圖像對(duì)治療的過(guò)程進(jìn)行全面細(xì)致的觀察，以靈活改變治療方案并可對(duì)病情預(yù)后做出判斷。目前就影像學(xué)導(dǎo)向設(shè)備而言，X線透視（C型臂）可以方便、實(shí)時(shí)地引導(dǎo)椎間隙和椎間孔區(qū)的穿刺，是常用方便的導(dǎo)向方法，但它對(duì)各種軟組織結(jié)構(gòu)不能清晰分辨，因此不能精確地引導(dǎo)穿刺突出物、也不能對(duì)治療進(jìn)行精密監(jiān)測(cè)，穿刺過(guò)程中存在穿刺到神經(jīng)根和硬膜囊的可能性，所以需要注射造影劑和麻醉平面試驗(yàn)等方法來(lái)證實(shí)針尖位置，屬
6、于非精確性導(dǎo)向。但X線C型臂設(shè)備普及，操作方便，目前仍為主要導(dǎo)向設(shè)備。磁共振成像具有多層面、多方位成像特點(diǎn)，并可進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)向，開(kāi)放型設(shè)備更加方便手術(shù)操作，由于磁共振成像參數(shù)對(duì)組織化學(xué)改變顯示清晰、對(duì)治療的監(jiān)測(cè)更為敏感，為理想的影像學(xué)導(dǎo)向方法，但造價(jià)昂貴，目前國(guó)內(nèi)尚不能普及。CT導(dǎo)向方法簡(jiǎn)便、設(shè)備逐步廣泛普及，椎間盤(pán)突出的CT表現(xiàn)被各相關(guān)學(xué)科醫(yī)生熟練掌握，使CT成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)理想的導(dǎo)向手段。術(shù)前定位觀察突出間盤(pán)時(shí)，可以靈活的應(yīng)用CT值對(duì)突出物的密度進(jìn)行測(cè)量幫助設(shè)定消融計(jì)劃，術(shù)中對(duì)突出物進(jìn)行測(cè)量可以客觀的反映突出物對(duì)消融的反映，多平面重
7、建技術(shù)更能為術(shù)中提供多方位的觀察信息，徹底摒棄了手術(shù)的盲目性和不準(zhǔn)確性。采用22G千葉針外徑僅0.7mm，最大限度地將穿刺的損傷減少到最小。各相關(guān)學(xué)科與影像學(xué)科醫(yī)生的良好配合，將安全、簡(jiǎn)便地完成盤(pán)內(nèi)、突出物的聯(lián)合消融技術(shù)，同時(shí)使腰間盤(pán)突出的臭氧消融治療獲得更好的療效、得到客觀精確的評(píng)價(jià)。臭氧消融術(shù)治療的穿刺方法 腰椎間盤(pán)突出患者可以采取側(cè)或俯臥位，行病變間盤(pán)常規(guī)掃描，層厚3mm，確定突出之間盤(pán)的部位和形態(tài)。于CT掃描顯示器上利用測(cè)量軟件標(biāo)定表皮預(yù)穿刺點(diǎn)，并測(cè)量標(biāo)定點(diǎn)至間盤(pán)的距離、穿刺進(jìn)針角度及進(jìn)針深度。打開(kāi)激光定位燈，將掃描床移動(dòng)
8、到預(yù)穿刺層面并按照上述測(cè)量在患者皮膚上標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪洞巾，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。穿刺針22G薄壁千葉針，外徑為0.7mm。穿刺途徑：椎間盤(pán)突出臭氧消融療效的關(guān)鍵是臭氧對(duì)盤(pán)內(nèi)和盤(pán)外髓核組織充分的氧化，而精確的穿刺使針尖達(dá)到理想
