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《問(wèn)診及技巧課件優(yōu)質(zhì)教學(xué)講稿》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、病史詢問(wèn)問(wèn)診(inquiry)定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料，病史采集(historytaking)。重要性1、診斷疾病的第1步（無(wú)名氏昏迷無(wú)陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕---月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國(guó)學(xué)者Harey提出 診斷疾病5過(guò)程拇指代表：?jiǎn)栐\食指代表：體查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無(wú)名指代表：排除就診疾病的輔助檢查 小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查一、問(wèn)診的方法與技巧1．態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問(wèn)式。2．問(wèn)診一般由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)。3．避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)，注意
2、引導(dǎo)。4．避免重復(fù)提問(wèn)。5.避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)------端坐呼吸，晨僵6.讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。7.注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。8.危重病人或問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)危癥，先搶救。二、問(wèn)診的內(nèi)容及方法問(wèn)診的內(nèi)容即住院病歷所要求的內(nèi)容(一)一般項(xiàng)目(generaldata)姓名民族職業(yè)性別婚姻入院日期年齡住址記錄日期籍貫/出生地工作單位病史陳述者及可靠程度?若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫實(shí)足年齡。提示：（1）婚姻：根據(jù)不同年齡采用不同問(wèn)法青年人：結(jié)婚沒(méi)有？ 中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？（2）
3、職業(yè)：應(yīng)問(wèn)具體職業(yè)，排除職業(yè)病(二)主訴(chiefcomplaints)為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。最主要的癥狀：氣促、咳嗽、浮腫出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體征：心臟雜音，皮膚紫癜注意：（1）1-2句話扼要概括：活動(dòng)后氣促年，加劇月（2）病人敘說(shuō)醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致(三)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)是病史中的主體部分，最主要的部分，它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò)。1．起病情況與患病的時(shí)間患病時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間。如先后
4、出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間，并按時(shí)間順序詢問(wèn)整個(gè)病史后分別記錄。詳細(xì)詢問(wèn)起病的情況對(duì)疾病病因的探索具有重要的鑒別作用。起病情況：急起：腦出血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到小時(shí)、分 慢性病以年月，越具體越好2．主要癥狀的特點(diǎn)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對(duì)探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位范圍和性質(zhì)很有幫助。①主要癥狀出現(xiàn)的部位：心前區(qū)痛——心絞痛 右上腹痛——肝臟疾患③持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)（心絞痛）持續(xù)（肝炎，膿腫）②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；
5、隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）④有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。3．病因與誘因問(wèn)診時(shí)應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因。問(wèn)明以上因素有助于明確診斷與擬定治療措施。病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，起居飲食③根據(jù)不同疾病判斷：上感、肺炎——病因； 心衰、慢性腎炎加重——誘因大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔4．病情的發(fā)展與演變包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)①主要癥狀的變化：減輕或加
6、重心前區(qū)疼痛頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng) 下肢浮腫全身浮腫腹水②是否有新癥狀的出現(xiàn)：慢性咳嗽氣促胸痛氣促 浮腫少尿無(wú)尿腎衰5．伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀。按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的鑒別診斷意義。①用以鑒別診斷：腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐尿路結(jié)石②判斷有無(wú)并發(fā)癥：慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜6．診治經(jīng)過(guò)發(fā)病到就診時(shí)接受的診治①做何檢查，結(jié)果如何。 ②使用過(guò)的藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效。 ③僅供參考，不可照
7、搬原診斷。7.起病來(lái)的精神體力，飲食睡眠,大小便情況①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食。(四)既往史(pasthistory)?包括患者平素的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。?居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷、手術(shù)史，預(yù)防接種史，以及對(duì)藥物、食物和其他接觸物的過(guò)敏史等。?記錄順序一般按年月的先后排列。注意：①過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎②過(guò)去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問(wèn)傳染病
8、史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。(五)系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)是避免在問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺
