問診教學ppt課件

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1、診斷學(Diagnostics)遵義醫(yī)學院診斷學教研室授課教師：王正龍電話：86086641小測驗1.什么叫主訴？并舉例說明。2.問診包括哪些內(nèi)容？2問診(Inquiry)3一、問診的定義和重要性4問診是醫(yī)師通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問獲得病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。定義問診的定義5綜合分析推理判斷得出結論（疾病診斷）病史資料定義系統(tǒng)詢問6問診的重要性問診是病史采集的主要手段。醫(yī)生基本功。詳細的問診，可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過。為病人隨后的體格檢查和各項檢查提供基本資料。7問診的重要性某些疾病早期，問診比其它檢查能更早地作為診斷的依據(jù)。采集病史是醫(yī)生診治的第一步

2、，是醫(yī)患溝通、建立良好的醫(yī)患關系的重要時機。8二、問診的內(nèi)容9一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史和生育史家族史問診的內(nèi)容10姓名　性別年齡（歲、月、天）　婚姻民族　籍貫出生地職業(yè)工作單位現(xiàn)住址（詳細）聯(lián)系電話入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度一般項目(GeneralData)11主訴（ChiefComplaint）定義：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時間。主訴=癥狀或（和）體征+持續(xù)時間12簡明扼要。（＜20個字）。2.用醫(yī)學術語記錄，忌用方言、診斷用語。3.癥狀或(和)體征按發(fā)生的先后順序記錄。4.主訴應與現(xiàn)病史時間吻合。5.且與第一臨床診斷吻合。

3、主訴的基本要求13是病史中的主體部分記述患者患病后的全過程1）發(fā)生、發(fā)展2）演變和診治經(jīng)過現(xiàn)病史（HistoryofPresentIllness）14現(xiàn)病史主要內(nèi)容起病情況與患病時間主要癥狀特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況151.起病情況及患病時間：（1）起病時的環(huán)境（睡眠、激動、緊張等）（2）具體時間（3）發(fā)病急緩詢問內(nèi)容及程序腦出血與腦血栓162.主要癥狀的特點：（1）部位（2）性質(zhì)（3）持續(xù)時間和程度（4）緩解或加劇的因素詢問內(nèi)容及程序腹痛173.病因與誘因：（1）病因——如外傷、中毒、感染等。（2）誘因——如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等。詢

4、問內(nèi)容及程序18心絞痛心肌梗死肺氣腫自發(fā)性氣胸4.病情的發(fā)展與演變：（1）主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)；（2）呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作；（3）進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)；（4）緩解或加重的因素。195.伴隨癥狀：胸痛發(fā)熱、咳嗽暈厥，心悸呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)206.診治經(jīng)過：診治地點、診斷名稱、重要檢查項目及結果、治療情況（藥物名稱、劑量、時間、療效）等。7.病程中的一般情況：精神、體力狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等。詢問內(nèi)容及程序21既往史（PastHistory）1）既往健康狀況；2）過去曾患疾?。〞r間先后順序記錄和是否治愈，與現(xiàn)有疾病有密切相關的應詳細詢問）；3）傳染病史、傳染病接觸史；4）食物

5、及藥物過敏史；5）外傷史、手術史（時間先后順序記錄）；6）輸血史；7）預防接種史。22系統(tǒng)回顧（ReviewofSystems）1.最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中忽略或遺漏的內(nèi)容。2.陽性情況寫在現(xiàn)病史或既往史中。3.均寫陰性結果。23系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：心悸、水腫、腹水、心臟疾病、高血壓病史。2.呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。243.消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲改變、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸等。4.泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫。系統(tǒng)回顧255.造血系統(tǒng)：皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、肝脾腫大。6.

6、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、閉經(jīng)。系統(tǒng)回顧26系統(tǒng)回顧7.神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥、幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。27社會經(jīng)歷2.職業(yè)及工作條件3.習慣與嗜好4.有無冶游史個人史（PersonalHistory）28社會經(jīng)歷：（1）出生地；（2）居住地和居留時間（疫源地和地方病流行區(qū)）；（3）受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余愛好。2.職業(yè)及工作條件：（1）工種；（2）勞動環(huán)境；（3）工業(yè)毒物的接觸情況及時間（職業(yè)?。?。個人史（Pers

7、onalHistory）29個人史（PersonalHistory）3.習慣與嗜好：（1）起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量；（2）煙酒嗜好（時間及用量）；（3）麻醉品、毒品、異嗜物等。4.有無冶游史：不潔性行為史、性病史。301.已婚或未婚、結婚年齡；2.配偶健康狀況、性生活情況；3.夫妻關系（如配偶死亡，應詢問死亡時間及原因）?；橐鍪罚∕aritalHistory）31記錄格式如下：行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）（月經(jīng)的量