膽系疾病超聲診斷 魯成發(fā)

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1、膽系疾病超聲診斷華中科大附屬協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科主講魯成發(fā)一、膽系的解剖（一）、膽系的組成1.膽囊：儲(chǔ)存和濃縮膽汁的囊袋。膽囊的位置。膽囊的周鄰關(guān)系。2.膽管：把肝細(xì)胞分泌的膽汁排泄到十二指腸的通道。肝細(xì)胞分泌的膽汁毛細(xì)膽管小葉間膽管肝段膽管③肝葉膽管②左、右肝管①總肝管膽囊管總膽管膽總管十二指腸上段，位于肝十二指腸韌帶右緣內(nèi)。十二指腸后段，下腔靜脈前方和門靜脈右側(cè)。胰腺段，十二指腸降部和胰頭之間。腸壁內(nèi)段，由膽總管和胰管匯合、膨大，形成肝胰壺腹，最后開口于十二指腸降部下1/3段的十二指腸乳頭。（二）、膽系徑線大小膽囊長8~9cm前后徑4cm膽囊管長

2、2~3cm內(nèi)徑0.2~0.3cm左肝管長1.6cm內(nèi)徑0.2cm右肝管長0.8cm內(nèi)徑0.2cm總肝管長3cm內(nèi)徑0.4~0.6cm總膽管長7~8cm內(nèi)徑0.6~0.8cm二、正常膽系超聲顯像（一）、膽囊的超聲顯像正常膽囊呈梨形、長條形或橢圓形，壁薄，光滑，厚度2mm以下，膽汁暗區(qū)清晰。膽囊的形態(tài)和位置也有各種變異。形態(tài)變異有多皺褶膽囊、葫蘆形膽囊、雙膽囊、膽囊憩室。后兩種可用脂餐試驗(yàn)與肝囊腫鑒別。(二）、膽管的超聲顯像肝內(nèi)膽管與同名門靜脈伴行。超聲顯像大致把肝外膽管分為上下兩段，上段與門靜脈伴行，易于顯示。下段與下腔靜脈伴行，并延伸到胰頭背外側(cè)。

3、總膽管下段正常情況下不易顯示，阻黃時(shí)下段膽管擴(kuò)張，超聲可以顯示。三、膽囊疾病（一）、急性膽囊炎病因和病理：多由于結(jié)石致膽囊不同程度梗阻，膽汁淤積而發(fā)生。病理類型：a.單純性膽囊炎b.化膿性膽囊炎c.壞疽性膽囊炎d.膽囊穿孔，膽汁性腹膜炎臨床表現(xiàn)：右上腹持續(xù)性疼痛。聲像圖表現(xiàn)（1）膽囊腫大，長徑＞9.0cm，前后徑4.0cm.（2）膽囊壁彌漫性增厚＞0.5cm，雙邊影。（3）腔內(nèi)稀疏或密集細(xì)光點(diǎn)，無聲影可移動(dòng)。（4）多伴結(jié)石聲影，往往嵌頓在頸管部。（5）囊內(nèi)有不規(guī)則稍強(qiáng)回聲塊，可緩慢流動(dòng)或變形。壁外有不規(guī)則的低回聲帶，為周圍炎。（6）穿孔後，壁外側(cè)及

4、其周圍有無回聲區(qū)。急性膽囊炎急性膽囊炎膽囊大、膽汁淤積膽囊穿孔的特殊類型膽囊內(nèi)瘺：膽囊~~十二指腸瘺膽囊~~胃瘺膽囊~~結(jié)腸瘺此外還有膽總管~~十二指腸瘺膽囊內(nèi)瘺的聲像圖：其漿膜層強(qiáng)回聲消失，囊內(nèi)見氣體強(qiáng)回聲和液體，形成“靶環(huán)征”。鑒別診斷（1）膽囊腫大的鑒別：慢性膽囊管梗阻。（2）膽囊壁增厚的鑒別：肝硬化、急肝等。（3）膽囊內(nèi)粘稠的膽汁塊需與腫瘤鑒別。肝硬化急肝、膽囊壁水腫（二）、慢性膽囊炎病因、病理：急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來。膽囊壁增厚→粘膜萎縮→濃縮和收縮功能減退→膽囊萎縮臨床表現(xiàn)：不明顯、不典型，輕度消化不良癥狀。聲像圖表現(xiàn)（1）膽囊

5、壁增厚>3.0mm，毛糙，膽囊欠清晰。（2）囊內(nèi)可有結(jié)石強(qiáng)回聲，另有光點(diǎn)沉積。（3）膽囊萎縮，暗區(qū)不清晰，有不清晰光斑。（4）膽囊無收縮功能。鑒別診斷（1）膽囊內(nèi)細(xì)小光斑需與十二指腸氣體鑒別。（2）慢性膽囊炎需與厚壁型膽囊癌鑒別。膽囊切除術(shù)后遺留異常聲像圖1.膽囊床周圍積液，膽囊床周圍見不規(guī)則的無回聲區(qū)，形態(tài)不固定。需與十二指腸鑒別。2.膽囊殘端擴(kuò)大，見較清晰的小膽囊，可能伴結(jié)石。3.膽囊床瘢痕組織，不伴聲影，不移動(dòng)，不清晰，明膠海綿止血后吸收不完全等。膽囊殘端擴(kuò)大殘端膽囊結(jié)石膽囊窩積液十二指腸充盈飲水后十二指腸擴(kuò)大慢性膽囊炎（三）、膽囊結(jié)石病理及

6、臨床表現(xiàn)聲像圖膽囊結(jié)石的三大特征a.囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，邊界清楚，明亮穩(wěn)定。b.光團(tuán)后方伴清晰、干凈的聲影。c.光團(tuán)隨體位改變可移動(dòng)。聲像圖類型Ⅰ型結(jié)石（典型結(jié)石）Ⅱ型結(jié)石（填滿型）（1）膽囊輪廓不完整，見前壁光帶和后方聲影。（2）未見膽汁暗區(qū)，其間充滿界限不清晰的強(qiáng)光斑。Ⅲ型（小結(jié)石型和泥沙型）此外還有膽囊壁間結(jié)石膽囊典型結(jié)石膽囊細(xì)小結(jié)石填滿型結(jié)石填滿型結(jié)石與十二指腸膽囊壁間結(jié)石膽囊多發(fā)結(jié)石、壁間結(jié)石膽囊多發(fā)結(jié)石、壁間結(jié)石膽囊頸結(jié)石嵌頓鑒別診斷：目的是避免誤診和漏診（1）識(shí)別各種偽像產(chǎn)生的假陽性。（2）填滿型結(jié)石需與腸道氣體鑒別。（3）泥沙型結(jié)石與粘

7、稠膽汁鑒別。（4）膽囊小結(jié)石與膽囊息肉鑒別（5）膽囊頸部或底部結(jié)石容易漏診，探查時(shí)要注意完整顯示膽囊。（四）、膽囊癌病理和臨床表現(xiàn)：多為腺癌，其次為鱗狀上皮癌。擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移較迅速。聲像圖類型：Ⅰ型、隆起型（包括小結(jié)節(jié)性和蕈傘型）基底較寬，邊緣凸凹不平，囊壁可破壞。Ⅱ型、厚壁型囊壁不均勻性增厚局限或彌漫。Ⅲ型、混合型為Ⅰ、Ⅱ型綜合圖像Ⅳ型、實(shí)塊型膽囊輪廓不清晰變形，見腫塊。膽囊癌膽囊癌膽囊癌并結(jié)石膽囊癌膽囊癌囊壁浸潤膽囊癌囊壁破壞膽囊腺癌膽囊癌囊壁增厚實(shí)塊型膽囊癌轉(zhuǎn)移征像：肝胰有無腫塊，肝門部、十二指腸旁、腹膜後有無腫大的淋巴結(jié)。有無腹水及膽管擴(kuò)張。膽

8、囊癌分級(jí)：Ⅰ級(jí)、腫瘤未侵及漿膜層。Ⅱ級(jí)、腫瘤侵達(dá)漿膜層但未達(dá)漿膜外。Ⅲ級(jí)、腫瘤侵達(dá)漿膜外或侵入鄰近臟器。Ⅳ級(jí)、侵入肝臟＞2