局麻藥的毒性反應(yīng).doc

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1、局麻藥的毒性反應(yīng)局麻藥可阻滯機(jī)體電壓門控鈉通道，影響動(dòng)作電位的傳導(dǎo)，具有全身毒性作用。當(dāng)血液中局麻藥濃度超過一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，嚴(yán)重者可致死。引起全身毒性反應(yīng)的常見原因有：局麻藥的劑量或濃度過高，誤將藥物注入血管以及患者的耐受力降低等。毒性反應(yīng)和程度和血藥濃度直接相關(guān)，與局麻藥的作用強(qiáng)度成正比。一般認(rèn)為局麻藥混合應(yīng)用時(shí)，毒性作用累加。（一）中樞神系統(tǒng)毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)比心血管系統(tǒng)對局麻藥更敏感，對于清醒患者來說，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常為局麻藥中毒的先兆。初期癥狀包括眩暈、口周麻木，然

2、后患者會(huì)出現(xiàn)耳鳴和視物不清（注視困難或眼球震顫）、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等。如果繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷，并出現(xiàn)面部肌群和四肢遠(yuǎn)端震顫、肌肉抽搐、最終發(fā)生強(qiáng)制性陣攣性驚厥。如果局麻藥大劑量、快速入血時(shí)，將迅速出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)，呼吸循環(huán)抑制，甚至發(fā)生心搏驟停。呼吸性或代性酸中毒可增加局麻藥致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的危險(xiǎn)性。PaCO2(動(dòng)脈血二氧化碳分壓)升高使腦血流量增加，局麻藥入腦更迅速，并且還可以降低大腦驚厥值；高碳酸血癥和（或）酸中毒可降低局麻藥的血漿蛋白結(jié)合率，將增加彌散入腦組織的藥物量。抽搐發(fā)作可引起通氣不足以

3、及呼吸性合并代性酸中毒，從而進(jìn)一步加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。此外，高熱也將增加大腦對局麻藥的敏感性。（二）心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)的血藥濃度是產(chǎn)生驚厥時(shí)血藥濃度的3倍以上，但布比卡因和依替卡因例外，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時(shí)發(fā)生。心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過速和血壓升高；晚期則由局麻藥的直接作用，使心肌收縮力減弱、心排出量降低，引起心律失常；松弛血管平滑肌，使小動(dòng)脈擴(kuò)，血壓下降。當(dāng)血藥濃度極高時(shí)，可出現(xiàn)周圍血管廣泛擴(kuò)，心臟傳導(dǎo)阻滯，心率緩慢，甚至心搏驟停。在動(dòng)物實(shí)

4、驗(yàn)中，布比卡因可引起包括心室顫動(dòng)（簡稱室顫）在的嚴(yán)重心律失常，而利多卡因、丁卡因、甲哌卡因很少引起室性心律失常。與其他局麻藥相比，布比卡因引發(fā)的心血管功能衰竭進(jìn)行心肺復(fù)的成功率極低。妊娠患者對布比卡因的心血管系統(tǒng)毒性更敏感，故美國產(chǎn)科麻醉中不推薦使用0.75%的布比卡因。酸中毒和缺氧也可增強(qiáng)布比卡因的心臟毒性。（三）過敏反應(yīng)局麻藥過敏反應(yīng)是指使用少量局麻藥后，出現(xiàn)皮膚紅斑、蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫，甚至休克等癥狀，危及患者生命安全。過敏反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng)，使肥大細(xì)胞釋放組胺和5-羥色胺等活性物質(zhì)，引起機(jī)體快速而嚴(yán)重的

5、全身防御反應(yīng)。真正的局麻藥過敏反應(yīng)并不常見，臨床上常易將毒性反應(yīng)或?qū)致樗幏N添加的腎上腺素所發(fā)生的不良反應(yīng)，誤認(rèn)作過敏反應(yīng)。與酰胺類局麻藥相比，酯類局麻藥的過敏反應(yīng)比較多見。同類型的局麻藥由于結(jié)構(gòu)相似可能出現(xiàn)交叉性過敏反應(yīng)，因此對普魯卡因過敏的患者，應(yīng)避免使用丁卡因或氯普魯卡因。（四）毒性反應(yīng)的防治1.預(yù)防預(yù)防措施包括：(1)重視麻醉前準(zhǔn)備：對患者進(jìn)行充分的術(shù)前評估，低蛋白血癥患者易于發(fā)生局麻藥的毒性反應(yīng)。準(zhǔn)備好搶救設(shè)備與藥物。（2）控制局麻藥劑量和注意操作技術(shù)：目前沒有完全可靠的方法能確定局麻藥意外血管注射，因此，除了注射器回抽血外，

6、可采取間隔時(shí)間夠長、劑量逐步遞增的方法使用局麻藥，觀察毒性反應(yīng)體征，并保持與患者的交流以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀。2.治療治療措施包括：（1）一般處理：發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒癥狀和體征后，應(yīng)立即停止注入局麻藥，同時(shí)維持氣道通暢，給予吸氧，以防止或糾正缺氧和CO2蓄積。（2）輕度毒性反應(yīng)多屬一過性，吸氧可使患者的主觀感覺明顯改善；對于緊或煩躁者，給予適量苯二氮卓類藥即可控制癥狀。（3）驚厥的處理：發(fā)生抽搐或驚厥時(shí)，靜脈用藥首選苯二氮卓類藥物，也可使用丙泊酚或硫噴妥鈉，但在患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不推薦使用丙泊酚。在使用苯二氮卓類藥物后仍持續(xù)驚厥發(fā)作，

7、可使用小劑量琥珀膽堿等肌肉松弛藥。如發(fā)生心搏驟停，立即心肺復(fù)，并建議：腎上腺素初始劑量為小劑量（成人每次10-100微克）；不建議使用血管加壓素，避免使用鈣通道阻滯藥和β受體拮抗藥；發(fā)生室性心律失常時(shí)，建議使用胺碘酮，不建議使用利多卡因。目前在局麻藥中毒事使用脂肪乳劑治療的效果尚存在爭議。使用20%的脂肪乳劑治療時(shí)，負(fù)荷量給予1.5ml/Kg,持續(xù)一分鐘，維持劑量為0.25ml/(Kg.min),持續(xù)輸注至循環(huán)穩(wěn)定后10分鐘。附表1:局部浸潤麻醉常用局麻藥普通溶液含腎上腺素溶液濃度（%）最大劑量（mg）持續(xù)時(shí)間（min）最大劑量（mg）

8、持續(xù)時(shí)間（min）短時(shí)效：普魯卡因0.5-1.080015-30100030-60氯普魯卡因1.0-2.080015-30100030-90中時(shí)效：利多卡因0.5-1.040030－60500120-360