肝臟的解剖與手術(shù).docx

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1、肝臟的解剖與手術(shù)解剖生理：1肝臟位于右上腹，肝臟功能十分復(fù)雜，是一座“化工廠(chǎng)”，胃腸道消化吸收食物經(jīng)肝門(mén)靜脈輸送到肝臟，肝臟將“糖，蛋白質(zhì)，維生素，脂肪”加工后輸送到全身各個(gè)器官供給人體需求，多余的就儲(chǔ)存起來(lái)2解毒，分泌膽汁等3肝臟四大系統(tǒng)：門(mén)靜脈系統(tǒng)肝動(dòng)脈系統(tǒng)膽道系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)腐蝕鑄型標(biāo)本中：門(mén)靜脈分為兩個(gè)大干，每個(gè)大干分為三個(gè)分支，給每個(gè)分支編號(hào)左側(cè)是一個(gè)主要的干，從后往前上方螺旋轉(zhuǎn)了個(gè)交叉的圈，其中外上，外下，延續(xù)為內(nèi)下分支編號(hào)1,2,3右側(cè)往外走形首先是分出一個(gè)往前的粗大分支，這個(gè)分支上分出數(shù)條垂直于其分支主干上下小分

2、支匯入此主干分支，分支標(biāo)記為4繼續(xù)往后外側(cè)走形的分支從中點(diǎn)處平分出一個(gè)往外上，外下的分支，分別標(biāo)記為5,6下腔靜脈的左側(cè)壁與膽囊窩的連線(xiàn)為正中裂，將肝臟分為左右半肝左外(1.2分支)左內(nèi)(3分支)分界線(xiàn)：下腔靜脈左壁到臍切跡—左葉間裂左外上（1分支）左外下（2分支）右前（4分支）右后（5,6分支）下腔靜脈右壁到肝臟右下緣（右葉間裂）右后上（5支）右后下（6支）左右門(mén)靜脈主干往下有一些分支供應(yīng)部位為小小的尾狀葉門(mén)靜脈肝分區(qū)：五葉四段——根據(jù)病變部位實(shí)施規(guī)則性肝葉切除術(shù)中肝葉=左內(nèi)葉+右前葉左右兩個(gè)半肝之間的門(mén)靜脈存在吻合支肝臟灌

3、注標(biāo)本的制作：肝門(mén)阻斷術(shù)—將進(jìn)入肝臟的血流暫時(shí)阻斷，肝臟手術(shù)最大的問(wèn)題就是出血—用一根塑料管將肝十二指腸韌帶套住勒緊，阻斷時(shí)間15-20min，右半肝切除術(shù)切除線(xiàn)：腔靜脈右壁到膽囊窩氣管插管+靜脈復(fù)合全麻切口：右肋緣下切口A(yíng)進(jìn)入腹腔后，探查了解：腫瘤的大小，范圍，是否侵犯肝門(mén)，及腫瘤與大血管的關(guān)系等等分離右半肝與周?chē)K器的粘連，分離切斷肝腎韌帶并向右延伸一直到下腔靜脈的右緣，然后切斷右側(cè)的三角韌帶，向右側(cè)延伸切斷右側(cè)的冠狀韌帶，這樣使病變的右半肝處于完全游離的狀態(tài)，將阻斷帶套住肝十二指腸韌帶準(zhǔn)備肝門(mén)阻斷，收緊阻斷帶用止血鉗鉗夾

4、收緊，術(shù)者左手伸入游離肝臟后面，托起右半肝，在分離過(guò)程中一直靠這只手往外托以暴露術(shù)野，用手術(shù)刀沿預(yù)定切除線(xiàn)切開(kāi)肝包膜，從肝前緣開(kāi)始用一把大彎止血鉗分別束狀伸入肝組織內(nèi)分離，鉗夾，鉗子遠(yuǎn)端切斷并結(jié)扎束狀斷端方法，逐步推進(jìn)，在肝臟切緣的上方可以遇到粗大的右肝靜脈，在肝臟的下后方可遇到粗大的門(mén)靜脈的右干，對(duì)于粗大的管道應(yīng)予以雙重結(jié)扎或縫扎，在肝切緣的后側(cè)還可以遇到腔靜脈右側(cè)肝短靜脈，對(duì)于這些肝短靜脈應(yīng)該仔細(xì)一一加以結(jié)扎或者縫合，在結(jié)扎到右側(cè)門(mén)靜脈干時(shí)候多意味右半肝立馬要被切下來(lái)了（或者切除了后在回過(guò)頭來(lái)結(jié)扎門(mén)靜脈右側(cè)干，分別結(jié)扎肝斷

5、面的上各個(gè)管道，創(chuàng)面止血后用熱鹽水墊壓在肝創(chuàng)面上，經(jīng)過(guò)熱敷與縫扎止血后肝斷面的出血點(diǎn)基本被妥善處理，沖洗肝斷面與手術(shù)野，經(jīng)網(wǎng)膜靜脈注入5-FU250-500mg殺滅手術(shù)中進(jìn)入血液的癌細(xì)胞，最后取一片游離的大網(wǎng)膜，將其覆蓋在肝斷面上，然后在覆蓋的邊緣縫扎，固定，還要在肝斷面的中央部位縫扎數(shù)針，使肝斷面與大網(wǎng)膜緊緊粘連達(dá)到止血目的，縫合后腹膜，最后在肝創(chuàng)面放置一根粗的雙套管引流，關(guān)閉腹腔。檢查切除后的腫瘤標(biāo)本，直徑15cm巨大肝海綿狀血管瘤切除術(shù)(右半肝巨大海綿狀血管瘤)體位左傾血管瘤—瘤體富有彈性，為海綿狀電刀切開(kāi)，切斷肝圓韌帶

6、，斷端縫扎止血，電刀切斷肝鐮狀韌帶（往深部膈肌方向切），到深部時(shí)候鐮狀韌帶分層，向右側(cè)冠狀韌帶韌帶分離（分離手法，吸引器+花生米），切斷右側(cè)三角韌帶，分離肝裸區(qū)，并切斷右冠狀韌帶，分離并切斷肝腎韌帶，并向左直達(dá)腔靜脈的右側(cè)，切開(kāi)肝十二指腸韌帶分離出右肝動(dòng)脈結(jié)扎，術(shù)中超聲探測(cè)腫瘤與大血管的關(guān)系，阻斷帶套住肝十二指腸韌帶實(shí)施肝門(mén)阻斷，肝門(mén)阻斷后血管瘤縮小變軟，沿預(yù)定切開(kāi)線(xiàn)切開(kāi)肝包膜，用分次鉗夾，切斷，結(jié)扎的方法離斷肝組織，切斷主干靜脈采用近端上兩把止血鉗后遠(yuǎn)端切斷雙重結(jié)扎比較安全，松開(kāi)阻斷帶左半肝恢復(fù)顏色，其余處理同右半肝切除術(shù)，

7、最后需要對(duì)攏縫合切斷的肝圓韌帶。中肝葉切除術(shù)中肝葉所處的位置十分險(xiǎn)要，肝門(mén)緊貼其后方，并緊靠下腔靜脈，肝臟三條靜脈通過(guò)中肝葉，這個(gè)位置的手術(shù)會(huì)留下兩個(gè)創(chuàng)面出血比較多，成倍增加手術(shù)困難，把進(jìn)入中肝葉的門(mén)靜脈，肝動(dòng)脈，膽管和肝靜脈分別結(jié)扎，切斷，保留通向其他肝葉的血管，然后根據(jù)中肝葉的外部標(biāo)志，把中肝葉整個(gè)切除，最后把右后葉與左外葉合攏，縫合，剩下的兩個(gè)肝葉仍然有血液供應(yīng)，維持了正常的功能肝動(dòng)脈化療栓塞結(jié)扎術(shù)對(duì)手術(shù)不能切除的腫瘤，采用肝動(dòng)脈化療栓塞結(jié)扎術(shù)，向肝動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物和栓塞劑，斷絕腫瘤的血液供應(yīng)，使腫瘤不斷壞死縮小，當(dāng)腫

8、瘤縮小到直徑5cm以下時(shí)可手術(shù)切除，當(dāng)探查腫瘤不能切除時(shí)，將病側(cè)肝動(dòng)脈分離出來(lái)，將肝功脈的近心端分離出來(lái)，套一絲線(xiàn)并結(jié)扎，栓塞物：明膠海綿+5-FU混合，將導(dǎo)管插入近心端剪開(kāi)處，注入NS驗(yàn)證血管導(dǎo)管通暢性，后注入美蘭了解腫瘤組織的血液供應(yīng)，后注入化療藥物栓塞劑斷絕腫瘤組織的血