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1、住院病歷姓名：？？？？籍貫：山東省青島市市北區(qū)性別：男民族：漢年齡：87入院日期：2015-12-15婚姻：喪偶記錄日期：2015-12-15職業(yè)：退休病史陳述者：女兒現(xiàn)住址：遼陽西路258號可靠程度：可靠主訴：左腿活動受限3月余現(xiàn)病史：患者3個月前因外傷致左髖部疼痛，未予重視，1天后疼痛加劇且不能活動。入當?shù)蒯t(yī)院行X光片檢查被診斷為“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折”。并于2015-09-24在青醫(yī)附院行股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、抗凝、祛痰及對癥治療，病情穩(wěn)定后為求進一步康復(fù)轉(zhuǎn)入我院治療。既往史：2型糖尿病半年余，無并發(fā)癥；否認高血壓、冠心病史，否認肝炎
2、、結(jié)核病史及其密切接觸史，血制品輸注史不詳，無過敏史，預(yù)防接種按計劃進行。個人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，曾喜吸煙約20支/天，現(xiàn)已戒煙40年，曾嗜酒每天一瓶啤酒，現(xiàn)已不飲。無吸毒及毒物長期接觸史。家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓家族史。體格檢查T36.2℃P82次/分R20次/分BP140/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體形正常，慢性病容，臥床體位，表情自然，神志清楚，抬入病房，查體合作。皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出
3、血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。淋巴結(jié)：全身及局部淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運動正常，無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜瓷白無黃染，角膜透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接、間接對光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力輕度損失。鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛?？谇唬嚎诖綗o紫紺，粘膜粉紅無潰
4、瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部：雙側(cè)對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。肺臟：視診：雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙正常。觸診：胸廓擴張度對稱，語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動度7厘米。聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音及哮鳴音。語音傳導(dǎo)對稱，無
5、增強或減弱，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動。觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍1.5cm，無彌散。無抬舉樣心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界如下右肋間左2Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53Ⅳ6Ⅴ8左鎖骨中線距正中線7.5厘米。聽診：心率82次/分，律齊，心音有力，A2>P2,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏次/分。無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈。毛細血管搏動征陰性。未聞及大血管槍擊音。腹部：視診：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈
6、曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動波，無疝。觸診：腹軟無緊張，無異常包塊，無壓痛、反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphy’s征陰性。腎未及。叩診：全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音。肛門、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常無側(cè)凸，各向活動度正常，無壓痛，無直接、間接叩擊痛。左下肢呈外旋及短縮畸形，略水腫，皮膚淺感覺尚正常；其余肢體肌力，肌張力正常，腓腸肌無壓痛，雙側(cè)足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在。雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在。Bru
7、dzinski征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。入院診斷:1、2型糖尿病2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折（左）后遺癥3、骨質(zhì)疏松伴病理性骨折住院醫(yī)師簽名：
