他汀類藥物的應(yīng)用及副作用

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1、規(guī)范他汀類藥物的應(yīng)用他汀類藥物治療在降低高危患者的主要冠脈事件、心梗和死亡等方面的作用十分肯定，但許多高?；颊呱形唇邮苌鲜鏊幬镏委?，因此臨床上應(yīng)積極推廣使用他汀類藥物。臨床實(shí)踐中根據(jù)患者的心血管疾病和等危癥、心血管危險(xiǎn)因素及血脂水平?jīng)Q定是否需要降脂治療，如需用藥，要先判定治療目標(biāo)值。根據(jù)患者LDL-C或TC水平與目標(biāo)值的差距，考慮單用一種他汀的標(biāo)準(zhǔn)劑量是否可達(dá)到治療要求，根據(jù)患者的具體情況(危險(xiǎn)分層、合并癥和合并用藥)選擇合適的藥物。如果血LDL-C水平和目標(biāo)值相差較遠(yuǎn)，可選擇他汀與其他降脂藥聯(lián)合應(yīng)用。另外，新指南從國情出發(fā)，未采用強(qiáng)化降脂的概念，對(duì)為了追求提高LDL-C降低程度而一味增

2、大藥物劑量持審慎態(tài)度。最近有研究表明，雖然強(qiáng)化降脂可減少心血管事件，但與降低患者死亡率無明確關(guān)系。TNT試驗(yàn)[6]在應(yīng)用10mg阿托伐他汀治療8周的開放標(biāo)簽試用期后，患者的平均LDL-C水平<130mg/dl者隨機(jī)接受10mg/d(5006例)或80mg/d(4995例)阿托伐他汀治療，對(duì)患者隨訪4.9年。結(jié)果顯示，與阿托伐他汀10mg組相比，阿托伐他汀80mg組主要心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)降低2.2%，相對(duì)危險(xiǎn)降低22%(P=0.0002)，但總死亡率兩組無差異。此外，阿托伐他汀80mg組肝酶異常發(fā)生危險(xiǎn)增加6倍。試驗(yàn)中出現(xiàn)了5例橫紋肌溶解(其中80mg組2例)。對(duì)于80mg阿托伐他汀的安全

3、性及其是否適用于廣泛人群也引發(fā)了人們的思考。關(guān)注調(diào)脂治療的安全性指南還特別強(qiáng)調(diào)了調(diào)脂治療的安全性問題，認(rèn)為需要密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。調(diào)脂藥物中首先要關(guān)注的是他汀類藥物。許多臨床試驗(yàn)充分證明，他汀類藥物是降低心血管病發(fā)病率和死亡率的最有效調(diào)脂藥物。眾多長(zhǎng)期大規(guī)模研究已證明他汀治療是安全的，但并非全無不良反應(yīng)，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中患者合并癥和合并用藥情況遠(yuǎn)比臨床試驗(yàn)中復(fù)雜，因此在臨床試驗(yàn)中可能會(huì)低估他汀的不良反應(yīng)發(fā)生率。他汀類藥物的主要不良反應(yīng)為肝酶異常及肌肉毒性。肌病包括肌痛、肌炎以及最嚴(yán)重的橫紋肌溶解等。不同他汀類藥物肌肉不適發(fā)生率不同。在使用調(diào)脂藥物時(shí)，尤其是高?；驑O高危患者早期、強(qiáng)化或長(zhǎng)

4、期應(yīng)用時(shí)，必需密切監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用。在藥物選擇、劑量增加、調(diào)脂藥物聯(lián)用(他汀與膽固醇吸收抑制劑或緩釋煙酸制劑甚至貝特類等聯(lián)用)時(shí)，需要仔細(xì)斟酌。對(duì)18項(xiàng)有關(guān)阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、羅蘇伐他汀和洛伐他汀的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中的不良事件薈萃分析顯示，與安慰劑相比，他汀類藥物使不良事件增加39%，主要為肌痛和一過性肝酶升高。他汀類藥物每治療1000例患者，可減少37例心血管事件，但增加5例不良事件。在嚴(yán)重不良事件(肌酸激酶升高>10倍或橫紋肌溶解)方面，他汀類藥物與安慰劑間無明顯差異。不同他汀類藥物的不良事件發(fā)生率不同，其中氟伐他汀風(fēng)險(xiǎn)最低。研究表明，與其他通過CYP3A4代謝

5、的他汀(辛伐他汀、阿托伐他汀及洛伐他汀)不同，氟伐他汀主要通過CYP2C9代謝，該酶較少受環(huán)孢素以及貝特類藥物、煙酸、鈣離子拮抗劑、氯吡格雷、地高辛等常用心血管藥物影響，因此氟伐他汀與上述藥物相互作用較小，聯(lián)合應(yīng)用安全性更好。另一項(xiàng)在中國人群中進(jìn)行的研究進(jìn)一步證明了氟伐他汀的良好安全性。一項(xiàng)在高脂血癥患者中進(jìn)行的試驗(yàn)表明，氟伐他汀80mg/d與40mg/d相比，能更有效地降低LDL-C水平，提高血脂達(dá)標(biāo)率，但未增加不良反應(yīng)。因此當(dāng)患者不能達(dá)到血脂控制目標(biāo)而需要增加他汀劑量時(shí)，氟伐他汀將是一種有效且安全的選擇。綜上所述，他汀類藥物是最重要的調(diào)脂藥物，應(yīng)在臨床上積極推廣使用。同時(shí)也不能忽視對(duì)

6、他汀類不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)于極高?；颊呤褂么髣┝克?，臨床合用多種藥物，以及老年或肝腎功能不全患者。已發(fā)表的《中國成人血脂異常防治指南》不僅與國際各項(xiàng)重要指南接軌，還具有中國特色。指南的推出和普及將大大增加臨床醫(yī)生使用他汀類藥物的信心，有助于更好更規(guī)范地使用他汀類藥物。降脂藥目前有哪些效果比較好，有沒有副作用呢？-----各類降脂藥及副作用：（1）他汀類降脂藥（HMG-COA還原酶抑制劑）：如洛伐他汀，辛伐他?。ㄊ娼抵辗ニ?，氟伐他汀（來適可），阿托伐他?。ò罚Ｖ饕饔檬墙的懝檀?。用于高膽固醇血癥和混合型高脂血癥。副作用為胃腸不適，肌肉痛。（2）氯貝丁酯類：如非諾貝特（力平之

7、），苯扎貝特，吉非羅齊（潔脂）。主要降低血甘油三酯。用于高甘油三酯血癥患者。副作用是胃腸不適，肌痛，膽石等。（3）膽酸螯合樹脂類：如：消膽胺。用于高膽固醇血癥。副作用是便秘和胃腸反應(yīng)。因口服量太大，臨床少用。（4）煙酸類：抗脂肪分解。降脂治療需大劑量，但會(huì)引起嚴(yán)重副作用，如消化道潰瘍，皮膚潮紅、瘙癢，痛風(fēng)，空腹血糖升高。復(fù)方制劑含煙酸量少幾乎無降脂作用。（5）魚油制劑：有弱的降膽固醇和降甘油三酯作用。高效、全面調(diào)脂——調(diào)脂藥物臨床應(yīng)