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1、壓瘡 預防及治療壓瘡的定義身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡最早稱為褥瘡，由于引起褥瘡最基本最重要的因素是壓迫而造成的局部組織缺血，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當，簡稱壓瘡。壓瘡的特點好發(fā)于骨凸處傷口深淺度不同常有壞死組織常有滲出液疼痛壓瘡的好發(fā)部位仰臥位足跟骶尾部肘部肩胛部枕骨隆突壓瘡的好發(fā)部位側(cè)臥位踝膝內(nèi)外大轉(zhuǎn)子肋肩峰耳壓瘡的好發(fā)部位俯臥位膝趾生殖器（男）乳房（女）肩峰突頰及耳壓瘡對病人的影響疼痛經(jīng)濟負擔影響健康恢復對壓瘡的認識國內(nèi)：壓瘡完全可以預防這種觀點在國內(nèi)占統(tǒng)治地位。國
2、外：壓瘡絕大多數(shù)是可以預防的，但并非全部。護理不當確實能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都歸咎于護理不當。壓瘡發(fā)生的危險因素(一)局部因素摩擦力剪力壓力潮濕環(huán)境壓瘡發(fā)生的危險因素局部因素1.壓力局部長時間承受超過正常毛細血管的壓力（32mmHg）→毛細血管閉合、毛細血管萎縮、阻止血液流動→壓瘡。壓瘡發(fā)生的危險因素局部因素2.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發(fā)生壓瘡。壓瘡發(fā)生的危險因素局部因素3.剪力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。壓瘡發(fā)生
3、的危險因素局部因素4.潮濕潮濕、失禁是壓瘡發(fā)生的主要原因預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。壓瘡發(fā)生的危險因素全身因素營養(yǎng)狀況活動能力組織灌注狀態(tài)年齡體重失禁壓瘡分期－6期可疑深部組織損傷Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期階段壓瘡分期-可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?；與周圍組織比較，這些受損區(qū)
4、域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；可疑深部組織損傷臨床表現(xiàn)護理紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的完整皮膚或血泡及時去除病因(壓力或剪切力）做好評估，制定有效防護措施按摩只會加重，避免受壓及時、有效、全面宣教治療目的：防止受壓，積極預防壓瘡分期-階段Ⅰ在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑；深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同；進一步描述受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼；此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別；可表明“處于危險狀態(tài)”；臨床表現(xiàn)護理皮膚完整但發(fā)紅為可
5、逆性，及時去除病因，做好評估，制定有效防護措施；及時、有效、全面宣教；防止受壓、合理使用護理產(chǎn)品：泡沫敷料治療目的：減少摩擦、防水、保護皮膚、止痛期Ⅰ壓瘡分期-階段Ⅱ部分皮層缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰處理臨床表現(xiàn)疼痛、水泡、破皮或小淺坑小水泡（直徑<5mm）：消毒--透明膜、水膠體、泡沫敷料大水泡（直徑>5mm）：消毒--抽水--透明膜、水膠體、泡沫敷料真皮層破損：生理鹽水清洗—待干--水膠體、泡沫敷料、高吸收性敷料（美鹽、藻酸鹽）期Ⅱ壓瘡分期-階段Ⅲ全層組織缺失可見皮
6、下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道處理臨床表現(xiàn)不規(guī)則的深凹，可有潛行、壞死組織及滲液，基本無痛感徹底清創(chuàng)、去除壞死組織、減低感染間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)-選擇合適敷料外科手術(shù)：皮瓣移植修復術(shù)期Ⅲ壓瘡分期-階段Ⅳ全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱
7、處理臨床表現(xiàn)肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、滲出徹底清創(chuàng)去除壞死組織減低感染保護正常的筋膜骨頭間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)-選擇合適敷料外科手術(shù)：皮瓣移植修復術(shù)期Ⅳ壓瘡分期-難以分期的損害全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰、色、綠色、褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不可分期階段處理臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋徹底清創(chuàng)減低感染間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)去掉腐痂和痂皮，選擇合適敷料外科手術(shù)：皮瓣移植修復術(shù)踝部的焦痂是穩(wěn)定的可以作為身體自然的屏障，不應移除難以分期－進一步描述只有去除足夠多的腐
8、肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而
