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1、1祁東縣太和堂中心醫(yī)院病程記錄姓名：王澤勛科別：綜合內(nèi)科病室2床號(hào)6住院號(hào)：2014001255主治醫(yī)師查房記錄2014.4.228：30今日隨曾祥千主治醫(yī)師查房，患者自訴：經(jīng)昨日給予補(bǔ)液治療后精神較前明顯好轉(zhuǎn)，上腹部仍有灼燒感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn)，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，小便可，未解大便，查體：T36.9℃，P72次分，R19次/分，BP100/70mmhg，慢性重病容，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，面色蒼白，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，自動(dòng)體位，精神欠佳，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官正常，雙眼瞼無(wú)水腫，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異
2、常分泌物流出，口唇蒼白，咽不紅，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率72次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，劍突下有壓痛無(wú)反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎（—），腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫，脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)可，生理反射存在，病理反射未引出。曾祥千醫(yī)師仔細(xì)查看病人后提示：（1）患者飲食方面應(yīng)該給予清淡易消化高營(yíng)養(yǎng)飲食，少量多餐，（2）治療方面應(yīng)該繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)生：2013.4.258:30今日查房患者自訴上腹部仍有脹痛不適、進(jìn)食后感腹脹明顯，偶有惡心感、無(wú)嘔吐，雙下肢行走無(wú)力，無(wú)發(fā)熱、氣促
3、及腹瀉等表現(xiàn)，精神欠佳、睡眠可、食欲差，乏力、小便量少，大便尚可，查體：T36.6P70次/分，R18次/分，BP106/68mmHg體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，精神欠佳，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇蒼白，咽不紅，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺部聽診支氣呼吸音清晰，無(wú)羅音，心率70次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛擊，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫，今日繼續(xù)同前治療。醫(yī)生：2013.4.288:30今日查房患者自訴上腹部仍有脹痛不適，多于進(jìn)食后明顯，無(wú)惡心、嘔吐，雙下肢行走無(wú)力，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、氣促及腹瀉等表現(xiàn)，精神萎靡、睡眠欠佳
4、、食欲差，乏力、二便尚可，查體：T36.6P70次/分，R18次/分，BP106/70mmHg體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，精神欠佳，瞼粘膜蒼白無(wú)充血，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇蒼白，咽不紅，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺部聽診支氣呼吸音清晰，無(wú)羅音，心率70次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛擊，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫，今日繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。醫(yī)生：1祁東縣太和堂中心醫(yī)院病程記錄姓名：王澤勛科別：綜合內(nèi)科病室2床號(hào)6住院號(hào)：20140012552013.5.18:30今日查房
5、，患者自訴：上腹部仍有灼燒樣痛，偶有惡心感、無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn)，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，二便尚可，查體：T36.6℃，P71次分，R17次/分，BP94/62mmhg，慢性重病容，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，面色蒼白，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，自動(dòng)體位，精神欠佳，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙眼瞼無(wú)水腫，瞼粘膜蒼白無(wú)充血，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常分泌物流出，口唇蒼白，咽不紅，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率71次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，劍突下有壓痛無(wú)反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎（—），腸鳴音正常。雙下肢中度水腫，脊柱四肢無(wú)
6、畸形，活動(dòng)可，生理反射存在，病理反射未引出。今日繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。醫(yī)生：2013.5.48:30今日查房患者自訴：上腹部仍有灼燒樣不適，無(wú)惡心、嘔吐感，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn)，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，二便尚可，查體：T36.6℃，P72次分，R17次/分，BP94/60mmhg，慢性重病容，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，面色蒼白，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，自動(dòng)體位，精神欠佳，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙眼瞼無(wú)水腫，瞼粘膜蒼白無(wú)充血，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇蒼白，咽不紅，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，
7、心率72次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，劍突下有壓痛無(wú)反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎（—），腸鳴音正常。雙下肢中度水腫，今日繼續(xù)同前治療。醫(yī)生：
