胸痛基層診療指南(2019年).pdf

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1、（一）定義胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍內(nèi)，有時(shí)可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。（二）流行病學(xué)源于英國全科研究數(shù)據(jù)庫的研究顯示，胸痛多見于男性，發(fā)生率隨年齡增加，約為15.5/1000人年，其中有冠狀動(dòng)脈性心臟病患者的胸痛風(fēng)險(xiǎn)最高。2009年北京地區(qū)的急診胸痛注冊研究連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示，胸痛患者占急診總量的4.7%，其中急性冠脈綜合征（acute

2、coronarysyndrome，ACS）患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。雖然急性胸痛常見原因?yàn)榉切脑葱孕赝?，但ACS高居致命性胸痛病因首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖發(fā)生率較低，但臨床上易漏診及誤診。二、分類和常見病因根據(jù)胸痛的風(fēng)險(xiǎn)程度可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。胸痛的分類與常見病因見表1。不同病因的胸痛表現(xiàn)多樣復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)各不相同，處理也因病而異，若處理不當(dāng)會(huì)延誤治療導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，基層醫(yī)生需迅速辨別胸痛性質(zhì)、準(zhǔn)確評估風(fēng)險(xiǎn)，以確保高危胸痛患者得到

3、及時(shí)有效的治療。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命體征，患者如出現(xiàn)以下征象提示為高危胸痛，需馬上緊急處理：1．神志模糊或意識(shí)喪失。2．面色蒼白。3．大汗及四肢厥冷。4．低血壓（血壓<90/60mmHg，1mmHg=0.133kPa）。5．呼吸急促或困難。6．低氧血癥（血氧飽和度<90%）。在搶救的同時(shí)，積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉(zhuǎn)診。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性。對于生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)詢問病史是病因診斷的關(guān)鍵。診治每例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。（二）診斷方

4、法需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。了解胸痛的特點(diǎn)十分重要，包括：①是否為新發(fā)的、急性的和持續(xù)性的胸痛；②胸痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素和緩解因素；③胸痛的伴隨癥狀等。常見胸痛部位及病因見圖1。1．常見疾病及特點(diǎn)：（1）穩(wěn)定性心絞痛：典型的心絞痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、燒灼感或壓榨感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上腹部，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后3~5min內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、飽食、寒冷等。（2）ACS：ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STelevationmyocard

5、ialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（nonSTelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina，UA），后兩者統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。UA胸痛誘因和性質(zhì)與典型的心絞痛相似，但胸痛持續(xù)時(shí)間更長、程度更重、發(fā)作更頻繁，或在靜息時(shí)發(fā)作。心肌梗死胸痛持續(xù)時(shí)間常>30min，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。需注意高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型，還有一部分心肌梗死患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，尤其多見于下

6、壁心肌梗死。下壁心肌梗死可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓、暈厥等表現(xiàn)，臨床中需仔細(xì)鑒別。體征上UA患者一般沒有異常，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，第三或第四心音，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)二尖瓣收縮期雜音。心肌梗死患者也可無臨床體征，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、低血壓、奔馬律、肺部啰音、休克等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔。急性心肌梗死時(shí)室性心律失常常見，特別要警惕室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁心肌梗死。（3）肺栓塞：通常肺栓塞指的是肺血栓栓塞癥，少見的還有脂肪栓塞、羊水栓塞等。下肢或骨盆深靜脈血栓是引起肺栓塞的主要血栓

7、來源。常見危險(xiǎn)因素有手術(shù)、創(chuàng)傷或骨折、惡性腫瘤、長期口服避孕藥、妊娠、長期臥床、長期航空或乘車旅行、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶缺乏、蛋白S和蛋白C缺乏等。遇到有上述病史的患者要高度警惕。臨床癥狀缺乏特異性，呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，還可表現(xiàn)為胸痛（多為胸膜炎性胸痛）、咯血、煩躁不安、甚至有瀕死感等；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。呼吸急促是最常見的體征，可伴發(fā)紺、低熱。常見心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣收縮期雜音等體征，大面積肺栓塞以低血壓和休克為主要表現(xiàn)。（4）主動(dòng)脈夾層

8、：約半數(shù)主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其出現(xiàn)在長期血壓控制不佳的患者?；颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，疼痛多為"撕裂樣"或"刀割樣"難以忍受的持續(xù)性銳痛