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1、胸痛臨床診療指南???【概述】???胸痛是主觀感覺(jué)胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛或有東西壓迫而表現(xiàn)緊悶壓迫感，喘不過(guò)氣。常伴有緊張、焦慮、恐懼感，是臨床常見(jiàn)急診癥狀之一。???因?yàn)樾赝窗l(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能不是一種疾病。因?yàn)檎嬲男呐K病不一定表現(xiàn)典型胸痛，而非心因性胸痛也會(huì)表現(xiàn)為像心臟的問(wèn)題。為此作為急診醫(yī)師要認(rèn)真對(duì)待胸痛、仔細(xì)評(píng)估、進(jìn)一步觀察治療，以減少危及生命的胸痛疾病的漏診誤診。??【臨床表現(xiàn)】???1．嚴(yán)重威脅生命的胸痛常見(jiàn)于：①急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗)；②急性心包填塞；③主動(dòng)脈夾層；④上腹部腹主動(dòng)脈瘤破裂；⑤急性肺動(dòng)脈栓塞；⑥張力性氣胸。
2、???這些疾病的共同特征：發(fā)病突然、朐痛劇烈(有糖尿病者可為無(wú)痛性，但伴有呼吸困難)、大汗、惡心嘔吐、脈搏快或慢、血壓升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困難}志不清、煩躁不安、恐懼、面色蒼白、皮膚濕冷、少尿。初發(fā)胸痛如果沒(méi)有上述生命體征變化，心電圖檢查亦正常者也應(yīng)給以足夠的重視，因?yàn)樾掳l(fā)心絞痛可以沒(méi)有任何生命體征變化，在心電圖檢查正常情況下，突然發(fā)生心性猝死。???(1)胸主動(dòng)脈夾層：胸痛突然發(fā)生呈撕裂樣疼痛，伴有暈厥出汗惡心嘔吐焦慮不安伴血壓高或低，如發(fā)現(xiàn)脈搏缺失或異常腫塊，要做尿潛血試驗(yàn)，有利于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤或夾層，床旁X線胸片，患者病情穩(wěn)定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。???(2)張力性
3、氣胸：在用力后突發(fā)劇烈胸痛，發(fā)病局限于患側(cè)，呈刀割或針刺樣疼痛，伴呼吸困難或窘迫，大汗，查體可見(jiàn)患者胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音多消失，氣管向健側(cè)移位，心率、呼吸快，頸靜脈怒張，血壓下降或休克，胸片可確定診斷。???(3)心包填塞：典型為胸痛偶可有上腹痛，類似急腹癥，臥位加劇，坐位前傾減輕，伴呼吸困難，呼吸快而淺，大汗，頸靜脈怒張，血壓低或休克．脈壓減小或奇脈，心音遙遠(yuǎn)，心電圖示低電壓或ST段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無(wú)幫助，無(wú)肺水腫。確診最佳途徑是床旁急診超聲檢查，在極度危險(xiǎn)病例心包穿刺可獨(dú)立確診并治療心包填塞。???(4)肺動(dòng)脈栓塞：胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，尤
4、其伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀，心電圖有右束支阻滯或S1QⅢTⅢ改變，X線胸片示肺紋理稀疏，肺野局部浸潤(rùn)性陰影，肺不張；動(dòng)脈血?dú)?、低氧血癥、過(guò)度換氣、血漿D-二聚體升高，心臟超聲示肺動(dòng)脈壓高或右心負(fù)荷過(guò)重，放射核素肺通氣／灌注掃描，螺旋CT和磁共振顯像和肺動(dòng)脈造影可確診。???(5)心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降常見(jiàn)，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈速快，大汗，尿量少<20ml／小時(shí)，神志淡漠等，心電圖有典型心肌梗死圖形及心肌酶學(xué)變化(CK—MB、肌鈣蛋白I升高)，即可確診。???2．非威脅生命
5、但較重的胸痛????(1)二尖瓣脫垂：此種胸痛特征是反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲確診。???(2)主動(dòng)脈瓣狹窄和反流，典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄在右側(cè)第2肋間隙聽(tīng)到遞增一遞減型收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣反流則是高調(diào)，吹風(fēng)樣遞減的舒張期雜音，猝死的危險(xiǎn)性高，超聲心動(dòng)圖可以確定診斷。???(3)胸膜炎與胸膜痛：年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。???(4)肺部炎癥：有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深
6、呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，自細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。(5)縱隔氣腫：胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。(6)食管疾病：食管疾病例如食管炎，痙攣，功能失調(diào)和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表現(xiàn)為：疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，休息含硝酸甘油可以緩解并不能作為診斷目的而使用。在確定食管疾病致胸痛之前，必須明確地排除心臟疾病，因?yàn)樾呐K疾病更危險(xiǎn)。確診有賴內(nèi)鏡、造影、食管測(cè)壓和pH測(cè)定。(7)食管穿孔：食管
7、破裂的特征是極度嚴(yán)重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示縱隔氣腫、氣胸、肺炎或胸腔積液皮下組織有氣體，近期有劇烈惡心嘔吐或內(nèi)鏡檢查病史，食管造影或食管鏡即可確診。(8)神經(jīng)疾病胸痛：見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。帶狀皰疹呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，
