腦出血的病理生理改變與治療對策講解學習.ppt

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1、腦出血的病理生理改變與治療對策大致可分為3個階段：二腦出血后的組織學變化1.初期：多數(shù)出血于20～30分鐘形成血腫。腦出血急性期出血灶由液態(tài)或半液態(tài)的紅細胞團組成，其中可能含有小塊的壞死腦組織，其周邊可見出血的瘀點及水腫，水腫多出現(xiàn)于出血后6～7小時，8～72小時加重，并達高峰。數(shù)天后，血腫變得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周圍可見多核白細胞。因腦出血的血腫一般均較大，對周圍組織擠壓，故周圍組織常有缺血軟化。一般在出血后4天內(nèi)。血腫吸收后，形成膠質(zhì)纖維瘢痕或中風囊。2.血腫吸收期持續(xù)5～15天。大約在出血4～10天后，紅細胞破裂，血紅蛋白逐漸被吞噬細胞吞噬。3.后期：三腦出血

2、后繼發(fā)損傷1.腦出血繼發(fā)腦干出血2.腦出血繼發(fā)腦室出血3.腦出血繼發(fā)丘腦下部損害4.腦出血后腦水腫5.腦出血繼續(xù)出血6.血腫周圍腦血流量變化7.腦出血灶周組織細胞凋亡8.腦出血繼發(fā)腦疝本科分析剖檢的52例大腦出血中，39例(75%)有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血12例(30.8%)，橋腦出血9例(23.1%)，中腦橋腦均有出血18例(46.1%)。1.腦出血繼發(fā)腦干出血繼發(fā)腦干出血的機制：(1)血液由大腦出血灶沿傳導束下行注入腦干7例(18%)，呈索條狀，多沿錐體束流入中腦基底部。(2)大腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦者2例(5.2%)。(3)大腦出血灶破入腦室，導水管擴張積血，

3、血液進入導水管周圍灰質(zhì)，共8例(20.5%)。(4)腦干小血管出血，共25例(64.1%)，多呈點片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見出血灶中有管壁破壞的動脈，故基本上為小動脈出血。此外還可見某些血管充血、水腫區(qū)界限相當明顯，與旁正中動脈或長、短旋動脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見明顯的充血水腫，又可見動脈出血，這更證實為動脈出血。另外，在導水管與第四腦室周圍，有時可見靜脈淤血，偶見靜脈周圍有少許出血。繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏迷早且重，39例中38例(97%)在發(fā)病24小時內(nèi)昏迷；血壓相對較高，39例中31例(79.5%)的最高收縮壓達200mmHg以

4、上，而無腦干出血組僅46.1%(6/13)，p＜0.05；眼位改變多，占53.85%，表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動、中央固定等，無腦干出血組僅有10%；存活期短，本組39例中29例(74.4%)在48小時內(nèi)死亡，無腦干出血組僅30.8%(4/13)，說明腦干出血是促進腦出血死亡的原因之一。(1)破入腦室的部位：由于腦出血的部位、出血量及速度不同，血液破入腦室的部位亦不同。2.腦出血繼發(fā)腦室出血殼核出血：多破入側(cè)腦室前角或體部。其中側(cè)腦室前角外上方(尾核丘腦溝處)占72.9%，側(cè)腦室前角外方、尾核頭上方占25%，直接穿破內(nèi)囊膝部入側(cè)腦室占2.1%。丘腦出血：多破入第三腦室。

5、腦橋及小腦出血：多破入第四腦室。(2)血液破入腦室的機理：①早期直接破入腦室：出血量多、發(fā)生急、或出血靠近腦室者；②通過邊緣軟化處破入腦室：多見于尾核與丘腦及胼胝體與尾核頭之間的白質(zhì)因缺血軟化，使血腫易于穿過軟化處破入腦室。(3)血液破入腦室的后果：取決于破入腦室的血量，如破入腦室的血量較少，癥狀可無明顯加重，甚至還可減輕癥狀；如大量破入腦室，不但可損傷丘腦下部、而且可阻塞導水管等部位，致病情加重，甚至死亡。(1)丘腦下部的解剖特點：丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對以上的神經(jīng)核團，數(shù)以萬計的神經(jīng)分泌細胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、室周圍

6、核、腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等。丘腦下部長約1cm，重約4g，約為全腦重量的3‰，但機制復雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關。3.腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷該區(qū)還有以下特征：1)有豐富的毛細血管網(wǎng)，較腦的其他部分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠健全，有較高的通透性，故在缺氧、中毒、顱壓增高、感染等損傷時易出現(xiàn)水腫和出血等改變；2)漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，當其受壓、腫脹、出血時，該聯(lián)系即遭到破壞。(2)丘腦下部損傷的臨床癥狀：腦出血引起顱內(nèi)壓增高、出現(xiàn)占位效應，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部

7、，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細胞增高，血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等。4.腦出血后腦水腫根據(jù)CT和MRI等影像學資料所示，腦出血后1h即可出現(xiàn)腦水腫，24h加重，3~6d達高峰，可持續(xù)3~4w腦出血后血腫周圍水腫形成大致可分為3個階段：?超早期（出血數(shù)小時）主要是血塊收縮，血清成份析出所致。見于發(fā)病1~4h的腦出血患者，2/3在頭顱CT上即可見到血腫周圍低密度，此時BBB尚未破壞（一般在3h后），故不能認為是血管源性腦水腫（1）腦水腫出現(xiàn)時間：