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《孫鳳英-羊水栓塞的診斷與急救.ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、剖宮產(chǎn)羊水栓塞的診斷與急救趙文香羊水栓塞是剖宮產(chǎn)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有19%的羊水栓塞是發(fā)生在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生死亡率卻非常高。急時(shí)、正確的診斷和處理羊水栓塞，是麻醉大夫的一項(xiàng)基本功。羊水栓塞是指分娩過程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥。病因?qū)W羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起的一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。誘因：①經(jīng)產(chǎn)婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史
2、；③常見于宮縮過強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)；⑤死胎不下。羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是：胎膜已破；有較強(qiáng)的子宮收縮；血管開放。進(jìn)入的途徑為：子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。發(fā)病機(jī)理1.急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在的來自胎兒的微粒物質(zhì)→母體血循環(huán)→造成肺小血管機(jī)械性阻塞，刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)→肺血管發(fā)生痙攣→肺動(dòng)脈壓升高→右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降→心搏出量明顯減少，肺回
3、流量也明顯下降、肺通氣與血流比例失調(diào)→最終致末梢循環(huán)衰竭→急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。羊水中的過敏物質(zhì)可引起過敏反應(yīng)而導(dǎo)致過敏性休克，是羊水栓塞病人迅速死亡的重要原因。2.急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：①羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙：羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。②羊水中還含有第Ⅹ因子激活物、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶。③羊水中還含有纖溶激活酶，
4、激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解為纖維蛋白降解物，同時(shí)也可溶解纖維蛋白原，促使血液從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)。④此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。3.多臟器損傷：DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當(dāng)兩個(gè)以上重要器官同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭時(shí)稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiplesystemorganfailure，MSOF
5、）。其死亡率幾乎達(dá)100%。臨床表現(xiàn)羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為能及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)。如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。1.呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停幾分鐘內(nèi)死
6、亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無(wú)明顯癥狀，大多數(shù)是在產(chǎn)后出現(xiàn)陰道流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。2.全身出血傾向：剖宮產(chǎn)的羊水栓塞幾乎全部表現(xiàn)為宮腔出血、血液不凝固、休克，出血量與休克深度不符。部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了休克、呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期，繼而出現(xiàn)DIC。DIC呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。3.多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺血缺氧，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦
7、缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以坐失搶救時(shí)機(jī)。1.X線攝片：典型者可見雙肺彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。2.肺動(dòng)脈或下腔靜脈中取血找到羊水成分即可確診。3.DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：①血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降；②纖維蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原時(shí)間＞15秒或超過對(duì)照組3秒以上；④魚精蛋白副凝（三P）試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤試管法凝血時(shí)間＞30分鐘（
8、正常8～12分鐘）；⑥血涂片可見破碎的紅細(xì)胞。以上檢查中有3項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷DIC。驟死病例只有經(jīng)過尸檢方可確診。肺組織切片檢查可在微動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。如不能進(jìn)行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內(nèi)容物或用蘇丹紅染色見紅色脂肪球也可確診。搶救措施羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。1.抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時(shí)200~300mg，加入5%~10%葡萄糖
