最新[臨床醫(yī)學(xué)]肺栓塞護(hù)理查房-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新[臨床醫(yī)學(xué)]肺栓塞護(hù)理查房-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)類型,即通常所稱肺栓塞危險(xiǎn)因素任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。遺傳性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變

2、異；先天性纖溶異常等危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長(zhǎng)途旅行肺栓塞發(fā)病機(jī)制對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血DVT-PTE的病理演變肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血

3、管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜

4、脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除影像學(xué)檢查X線胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁

5、共振成像（MRI）超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查　大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無(wú)特異性。PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT磁共振顯像（MRI）肺動(dòng)脈造影PTE的診斷求因?qū)ふ襊TE的成因和危險(xiǎn)因素，對(duì)某一病例只要疑診PTE

6、，應(yīng)進(jìn)行近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來(lái)源。PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE（non-massivePTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療：有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物

7、：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次