最新[醫(yī)學(xué)]燒傷治療進(jìn)展-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新[醫(yī)學(xué)]燒傷治療進(jìn)展-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料一、概述（一）定義燒傷系由于熱液如沸液、熾熱金屬、火焰、蒸氣和高溫氣體等所致的體表組織損害，主要是皮膚損害。嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管甚至內(nèi)臟。應(yīng)該指出的是，燒傷不僅是局部組織的損傷，而且在一定程度上可引起全身性的反應(yīng)或損傷，尤其是在大面積燒傷時(shí)，起病急驟、反應(yīng)劇烈、傷情復(fù)雜，往往波及全身各系統(tǒng)、組織均可被累及，如神經(jīng)、免疫、補(bǔ)體、凝血、垂體——腎上腺系統(tǒng)等。因此有人稱為“燒傷病”。二、臨床分期根據(jù)燒傷的病理生理和臨床特點(diǎn)，一般將臨床過程分為三期（一）體液滲出期——低血容量

2、性休克，表現(xiàn)為低血漿容量、血濃縮、低蛋白血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒等。（二）急性感染期——一般創(chuàng)面感染是主要來源，還有腸源性感染及其它等。（三）修復(fù)期——包括創(chuàng)面修復(fù)與功能修復(fù)，創(chuàng)面早期愈合是關(guān)鍵。燒傷的臨床過程較復(fù)雜，三期之間互相重疊、互相影響。三、新概念與新措施回顧我國救治燒傷的歷程，大致可分為三個(gè)階段1958～60年代中期：成功救治了燒傷總面積超過80%～90%。1965～70年代末：應(yīng)用大張異體皮開展了大面積切痂手術(shù)，救治一批Ⅲ度燒傷超過70%～90%，提高了深度燒傷的救治水平。80年代后進(jìn)入了一個(gè)對(duì)燒傷認(rèn)識(shí)加深的理性階段，形成

3、了一些新概念。在以往對(duì)燒傷治療行之有效的綜合治療方案的基礎(chǔ)上，增加了一些新措施。使治療水平穩(wěn)步上升。其治療水平居國際領(lǐng)先。根據(jù)歷年的統(tǒng)計(jì)資料，當(dāng)時(shí)燒傷的主要死亡原因有三：1、感染占病死率60%左右2、吸入性損傷占病死率60～80%3、內(nèi)臟功能衰竭占病死率70～90%這三者便成為集中解決的目標(biāo)。（一）減輕早期損害是提高燒傷治愈率的關(guān)鍵燒傷主要死亡原因的發(fā)病機(jī)制是非常復(fù)雜，但燒傷后機(jī)體的早期損害是決定繼發(fā)并發(fā)癥（休克、感染、內(nèi)臟并發(fā)癥）的關(guān)鍵，需加強(qiáng)和改進(jìn)早期損害的治療，以“預(yù)防為先導(dǎo)”，爭(zhēng)取主動(dòng)，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。燒傷、吸入性損傷↓休克

4、→早期機(jī)體防御→感染功能損害↓↑內(nèi)臟功能損害（二）采取對(duì)減輕早期損害的主要措施1.抗休克措施的改進(jìn)：（1）認(rèn)識(shí)到燒傷休克的治療仍然是燒傷治療的關(guān)鍵：明確提出“休克不僅是休克期發(fā)生MOF的主要原因，而且休克渡過不平衡，將成為以后發(fā)生多內(nèi)臟并發(fā)癥的基礎(chǔ)”。由于燒傷休克為低血容量休克，可導(dǎo)致全身組織缺血、缺氧，臨床血壓、心排出量雖趨向正常，但某些內(nèi)臟仍然處于“隱性休克”的狀態(tài)，如腸道。（2）燒傷的早期補(bǔ)液治療有以下幾點(diǎn)改進(jìn)增加了補(bǔ)液治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：一般指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，“平穩(wěn)”渡過休克期者，并未能完全糾正因低輸出量引起的灌流不足，仍然遺留不同程度的

5、缺血缺氧性損害。置漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)檢查血乳酸與剩余堿，了解細(xì)胞缺氧的情況。發(fā)現(xiàn)以每小時(shí)尿量30～50ml的補(bǔ)液，難以糾正組織的血液灌流，不能單純根據(jù)尿量來指導(dǎo)燒傷早期補(bǔ)液。加快了燒傷2～3小時(shí)內(nèi)的補(bǔ)液。國內(nèi)外均認(rèn)為燒傷體液滲出高潮是傷后6～8小時(shí)，我們卻發(fā)現(xiàn)傷后2～3小時(shí)體液滲出便達(dá)高潮，可發(fā)生明顯休克。因此加快了傷后2～3小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液，使心輸出量迅速恢復(fù)至正常的50%以上，（此時(shí)心輸出量可降至正常值的30%）縮短低灌流時(shí)間，能明顯減輕缺氧性損害。創(chuàng)用了延遲快速補(bǔ)液方案。由于交通與醫(yī)療條件的不足，許多病人入院較晚，未能及時(shí)

6、補(bǔ)液，這類患者，如沿用早期補(bǔ)液公式，也可勉強(qiáng)渡過休克期，但卻遺留嚴(yán)重缺血缺氧性損害。為此我們創(chuàng)用了延遲快速補(bǔ)液方案，在血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)下，要求于入院后2小時(shí)補(bǔ)足第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的一半，盡量糾正休克，明顯地降低了內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生率。加用了抗氧自由基的藥物。除補(bǔ)液外，早期應(yīng)用了VitE、VitC，也曾應(yīng)用人參皂甙、三七皂甙等到具有清除氧自由基的中藥。2.抗感染措施的改進(jìn)眾所周知，休克處理不當(dāng)，并發(fā)嚴(yán)重感染，而我們卻發(fā)現(xiàn)于休克期感染也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重休克、特別是難治性休克的重要原因，這是因?yàn)閭?0分鐘內(nèi)，腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素即可侵入體內(nèi)，發(fā)生腸源性

7、感染；同時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)毒素更早于細(xì)菌入血，近年來，國內(nèi)外燒傷和危重病科的學(xué)者對(duì)腸源性感染做了不少深入的研究工作，因而提出嚴(yán)重創(chuàng)傷后腸道有如一“未獲引流的膿腫”，可能成為多內(nèi)臟功能不全的“啟動(dòng)器官”。為此，應(yīng)加強(qiáng)防治早期腸源性感染的措施。改變了傷后早期應(yīng)用抗生素的原則。以往認(rèn)為燒傷早期創(chuàng)面細(xì)菌不多，為了防止細(xì)菌耐藥，傷后無明顯感染時(shí)，只應(yīng)用一般的抗生素。而對(duì)嚴(yán)重?zé)齻⑻貏e伴重度休克者，傷后即采用了針對(duì)腸道革蘭氏陰性桿菌的有效抗生素。同時(shí)重視了厭氧菌感染，為避免菌群失調(diào)，傷后立即開始口服雙歧桿菌等生態(tài)制劑。拮抗內(nèi)毒素是防治的感染的一個(gè)新焦點(diǎn)內(nèi)毒

8、素在感染與失控性炎癥的發(fā)病中，均具有重要作用。G（-）桿菌是當(dāng)代燒傷感染較突出的病原菌。內(nèi)毒素是G（-）桿菌的主要毒性部分，存在于細(xì)菌的外膜，是一強(qiáng)烈的炎癥介質(zhì)活化物質(zhì)。動(dòng)物單獨(dú)輸注內(nèi)毒素，就