最新?？谱o理文書書寫規(guī)范ppt課件.ppt

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1、專科護理文書書寫規(guī)范婦科、產(chǎn)科首次護理記錄單書寫規(guī)范一、婦科首次護理記錄單婦科首次護理記錄單是對新入院的婦科患者進行的首次全面評估和護理記錄，由責任護士在患者入院8小時內(nèi)完成。1、基本情況護理評估：（1）過敏史：詢問患者有無過敏史，如有過敏史則需注明過敏源。（三）書寫說明（2）飲食：評估患者的進食方式，是否能自行進食，是否留置鼻胃管、鼻腸管、造瘺管等。評估患者的咀嚼能力和吞咽能力。對自理能力缺陷的患者，護理人員應(yīng)協(xié)助進食。（三）書寫說明（3）口腔：評估患者的口腔黏膜情況。（三）書寫說明（4）睡眠：評估患者近期的睡眠情況，是否存在睡眠障礙；如使用了輔助藥物，需記錄具體的藥物名稱

2、。（三）書寫說明（5）排泄：評估患者的排尿情況，有無尿路刺激征、有無尿失禁、尿潴留，有留置尿管、旁觀造瘺等。評估患者排便規(guī)律，是否存在便秘或腹瀉，有無腸瘺、人工造瘺口及人工肛。（三）書寫說明（6）四肢：評估患者四肢的活動能力。有肢體偏癱者應(yīng)記錄具體部位。（三）書寫說明（7）自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對于部分自理的患者，護士需寫出協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進食、行走、下樓梯等，使護理人員能針對性地給予患者幫助。（三）書寫說明（8）皮膚情況：評估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等。對于入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水

3、腫等，應(yīng)對發(fā)生的部位、大小、程度等進行評估并如實記錄。（三）書寫說明（9）語言：包括患者習慣使用的語言的語種、方言，評估患者語言表達時是否存在障礙。（三）書寫說明（10）生活習慣：評估患者有無吸煙和喝酒等與健康相關(guān)的習慣。（三）書寫說明2、?？谱o理評估：（1）月經(jīng)：了解和填寫月經(jīng)情況，主要注意有無與月經(jīng)相關(guān)的疾病，如陰道閉鎖、先天性卵巢或子宮缺失、月經(jīng)失調(diào)等。如有月經(jīng)失調(diào)，需填寫具體的類型：月經(jīng)過多、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則出血、月經(jīng)頻多。（三）書寫說明（2）避孕方法：某些疾病與避孕方法有關(guān)，如有的患者陰道流血與宮內(nèi)節(jié)育環(huán)有關(guān)，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者禁用宮內(nèi)節(jié)育器和含有雌激素的避孕藥。

4、填寫時要核實準確。（三）書寫說明（3）腹痛：評估患者有無腹痛，如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。（三）書寫說明（4）陰道流血：填寫時要關(guān)注絕經(jīng)后的婦女，如有出現(xiàn)陰道流血者，要注意量、性質(zhì)、顏色及有無臭味，注意有無惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌的患者出現(xiàn)陰道流液，早期多為漿液性排液，晚期合并感染則有膿性或膿血性排液。（三）書寫說明（5）陰道分泌物性狀：正常婦女要關(guān)注排卵期宮頸分泌物少量稀薄透明的白帶，如出現(xiàn)量多、顏色異常并有臭味的白帶時，要注意有無婦科炎癥，如盆腔炎、宮頸炎等。如出現(xiàn)血性白帶要注意有無惡性腫瘤如宮頸癌等。（三）書寫說明（11）其他癥狀及體征：主要記錄

5、與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護相關(guān)的陽性結(jié)果。（三）書寫說明3、護理重點：包括基礎(chǔ)護理、?？谱o理、患者安全以及其他方面。（1）基礎(chǔ)護理：包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔等內(nèi)容。（2）?？谱o理：根據(jù)?？撇∏樽龀鲈u估，并正確使用各?？谱o理記錄單。（3）患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運安全等。（三）書寫說明（4）其他：包括需要重點交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題。（三）書寫說明、1、月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量>80ml、經(jīng)期>7天。2、月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但＜21天。3、不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，在兩次

6、月經(jīng)周期之間任何時候發(fā)生子宮出血。4、月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過多。5、痛經(jīng)：正常月經(jīng)期無特殊不適或有輕度的下腹不適，但不影響日常生活和工作，如在月經(jīng)前或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹痛、墜脹、伴腰酸或合并頭痛、乏力、頭暈、惡心等其他不適，程度較重以致影響日常生活和工作真稱為痛經(jīng)。（四）相關(guān)知識鏈接婦科護理記錄單1、實用范圍：適用于婦科收治的所有患者。2、內(nèi)容與格式：婦科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、婦科?？谱o理內(nèi)容、特殊情況記錄等。婦科護理記錄單3、書寫說明：（1）眉欄部分1）眉欄內(nèi)容按照真實情況填寫2）日期按照“年-月-日”的模式填寫，如2017-4-20。

7、相同的年份只需要在每頁的起始書寫，后續(xù)的日期只需書寫時間，必須具體到分鐘（采用24h計時制），如“23:10”。（2）腹痛：如無則在表格中以“無”來表示，如有異?？捎煤唵蔚奈淖帧案雇础泵枋觯蛟谔厥馇闆r記錄欄中記錄疼痛的部位、范圍、程度、伴隨癥狀、緩解方式等。（3）傷口疼痛：在表格中以“無”（無訴疼痛）、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時，在特殊情況記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。如啟用疼痛護理單，須在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：疼痛護理單（4）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液