護(hù)理病例討論描述.ppt

《護(hù)理病例討論描述.ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、護(hù)理病案討論一般資料謝楊男62歲漢族農(nóng)民小學(xué)文化體重55公斤身高166cm2013-11-18入院病情介紹主訴：反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛10+天體征：神志清楚，痛苦表情，步入病房，強(qiáng)迫體位，查體合作，查T38.6℃，P92次/分，R23次/分，BP163/93mmHgh，全身皮膚鞏膜無黃染，心率92次/分，心律齊，聽診兩肺呼吸音清晰，腹部平坦，上腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy氏征陽性，肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱，四肢活動(dòng)自如。既往史：無肺炎，肺結(jié)核和過敏史，無高血壓，無心臟病史。生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。

2、飲食喜咸食及高脂肪飲食，6年來反復(fù)發(fā)作致疾病逐漸加重，發(fā)病時(shí)不能從事農(nóng)活，需要家人照顧，但生活自理。心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對(duì)病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。輔助檢查：：心電圖正常，隨機(jī)血糖：5.9mmol/L，B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊前后徑2.5cm，壁厚0.3cm，囊內(nèi)查見直徑約0.8cm左右的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴有聲影，并隨體位的改變而移動(dòng)。膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。DR示：慢支、肺氣腫征像目前診斷？膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石慢性膽囊炎肝內(nèi)膽管結(jié)石

3、目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么？B超檢查：在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認(rèn)為首選診斷方法膽囊結(jié)石發(fā)展趨勢隨生活條件的改變及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在不斷的提高，據(jù)我國統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石在我國的發(fā)病率在8%-10%，高發(fā)區(qū)可達(dá)20%，而且有年輕的趨勢，在這樣的發(fā)展趨勢下，膽囊結(jié)石的護(hù)理及預(yù)防尤為重要。膽道的解剖膽囊的功能？(1)儲(chǔ)存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空膽石的分布？1）膽囊結(jié)石2）肝外膽管結(jié)石3）肝內(nèi)膽管結(jié)B超檢查前，護(hù)理上怎樣配合？B超檢查：叮囑病人檢查前1日進(jìn)無油素食，檢查日空腹，使膽囊充盈利于顯影。病理及發(fā)病機(jī)制

4、膽結(jié)石的形成：（1）膽囊感染：由于各種原因所至的膽汁滯留，細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道而至感染。（2）代謝異常：膽汁內(nèi)的主要成分分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。正常情況下，保持相對(duì)高的濃度而又成溶解狀態(tài)，按一定的比例組成，其中膽固醇一旦代謝失調(diào)，可析出結(jié)晶，沉淀為膽固醇結(jié)石。占結(jié)石總數(shù)50%。病理：膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也利于結(jié)石形成。臨床表現(xiàn)癥狀：常在飽餐，進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴惡心，嘔吐，厭食，發(fā)熱，黃疸等。體征：右上腹有壓痛，反跳痛

5、和肌緊張，Murphy征陽性可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。與疾病相關(guān)的健康史及生活史飲食：高糖、高膽固醇、高脂肪膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等口服避孕藥肥胖膽囊及膽道感染者遺傳治療措施？治療：一級(jí)護(hù)理，低脂飲食，補(bǔ)液，抗炎，解痙及完善相關(guān)檢查等對(duì)癥治療。擇期手術(shù)。病員于11月22日上午在全麻下行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、T管引流術(shù)。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，右上腹肋緣下斜切口約10cm依次切開入腹，術(shù)中見：膽囊腫大，約4.5X8.0cm大小，膽總管增粗，約1.2cm，膽總管及膽囊內(nèi)均可捫及結(jié)石。行常規(guī)膽囊切除術(shù)，術(shù)后切開膽囊，內(nèi)有0.6cm結(jié)石幾枚。切開膽總管，內(nèi)見大小不一的

6、結(jié)石，最大的1.0X0.8cm。取出結(jié)石，行T管引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后病員安全回病房。護(hù)理問題及護(hù)理措施？焦慮、恐懼與環(huán)境的陌生，與疼痛，擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后預(yù)后有關(guān)，及手術(shù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。---措施：介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生，主管護(hù)士，同室病友，及講解結(jié)石病的病因及手術(shù)的重要性及必要性。心理調(diào)適，說明情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響，并指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力，解除病人及家屬的思想負(fù)擔(dān)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理診斷及護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)體液不足：低于機(jī)體需要，與攝入量不足，消耗增加，惡心嘔吐等有關(guān)——密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄引流量，及時(shí)補(bǔ)充液體，加強(qiáng)營養(yǎng)。護(hù)理診斷及護(hù)理措施皮膚完整

7、性受損與皮膚瘙癢，T形管引流液刺激等有關(guān)?！芮杏^察切口敷料，妥善固定引流管，保持通暢，指導(dǎo)病員防管道扭曲，壓迫，避免引流液反流。保持引流管周圍皮膚清潔干燥。護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施疼痛與炎癥反應(yīng)刺激，膽道梗阻，感染，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)——根據(jù)疼痛的部位，性質(zhì)，程度，積極采取護(hù)理措施。指導(dǎo)病因活動(dòng)時(shí)用手按壓切口，避免腹內(nèi)壓增高。明確診斷，遵醫(yī)囑給予止痛劑。護(hù)理診斷及護(hù)理措施體溫升高與術(shù)前感染，術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)——完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑用抗生素。護(hù)理診斷及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥休克，膽瘺