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1、最新外科休克病人的護理)PPT課件-藥學醫(yī)學精品資料普外三科 賴銀英 2011－08－31南昌大學第一附屬醫(yī)院教學目標掌握休克的概念，處理原則，護理措施熟悉休克的分類，輔助檢查，臨床表現(xiàn)了解休克病理生理，臨床分期有效循環(huán)血量指單位時間內(nèi)在心血管系統(tǒng)中運行的血液量充足的血容量有效的心排出量正常的血管張力維持有效循環(huán)血量的三因素休克的分類按病因分類：低血容量性休克：失血性休克與失液性休克有效循環(huán)血量↓創(chuàng)傷性休克：各種損傷感染性休克內(nèi)毒素的作用，TNF與IL-1為其關鍵性介質(zhì)外周血管擴張，血管容量擴大大量血液淤織在外周血管，回心血量減少過敏性休克：組胺、激肽微血管的擴張、淤血，
2、微血管壁通透性增加心源性休克：心輸出量急劇↓神經(jīng)源性休克：外周血管擴張，血管容量擴大按始動因素分類血容量減少低血容量性休克外周血管床容量擴大分布性休克心輸出量減少心源性休克心臟后負荷增加心外阻塞性休克按血流動力學分類高排低阻型休克（高動力型休克）暖休克(特點：外周血管擴張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾樱┑团鸥咦栊托菘耍ǖ蛣恿π托菘耍├湫菘耍ㄌ攸c：外周血管收縮致外周血管阻力增加，心輸出量減少）休克的病理生理微循環(huán)改變代謝變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害復習正常微循環(huán)的組成及血流通路休克代償期（缺血性缺氧期）微循環(huán)收縮期：微血管、毛細血管前括約肌痙攣性收縮毛細血管缺血、缺氧動-靜
3、脈短路、直捷通路開放發(fā)生機制交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量生成－皮膚、內(nèi)臟血管的強烈收縮腎素－血管緊張素Ⅱ－收縮血管TXA2（血栓素A2）生成－血管痙攣，血小板聚集，血栓形成休克代償期休克代償期微循環(huán)變化代償意義：（1）維持動脈血壓：外周阻力心率、心肌收縮力心輸出量回心血量自身輸血：容量血管收縮自身輸液：組織液回流入血（2）血液重分布，保證心、腦的血供休克抑制期（淤血性缺氧期）微循環(huán)擴張期：微血管擴張，毛細血管前括約肌松弛，后括約肌收縮靜脈內(nèi)血流緩慢、淤滯毛細血管淤血、缺氧發(fā)生機制酸中毒：乳酸堆積擴血管的代謝產(chǎn)物：腺苷、組胺等內(nèi)毒素的作用：持續(xù)性血管擴張血液流變學的改
4、變：白細胞滾動、貼壁、粘附紅細胞、血小板聚集微循環(huán)血流緩慢，血液泥化休克失代償期（彌散性血管內(nèi)凝血期、DIC期）微循環(huán)衰竭期：微血管麻痹性擴張毛細血管內(nèi)血流停滯出現(xiàn)大量的微血栓休克引起DIC機制凝血系統(tǒng)激活：微循環(huán)障礙TXA2促進血小板的聚集DIC形成后，病情進一步惡化重要器官功能衰竭：多器官功能衰竭（MOF）休克失代償期休克失代償期微循環(huán)變化休克的細胞代謝改變代謝障礙休克組織的缺血缺氧有氧氧化↓ATP↓鈉鉀泵失靈細胞水腫高鉀血癥糖酵解↑乳酸性酸中毒，代謝性酸中毒兒茶酚胺↑高血糖素生成↑胰島素分泌↓血糖↑能量代謝障礙：蛋白、脂肪分解↑毛細血管內(nèi)皮受損→血管通透性↑→肺間質(zhì)水腫
5、肺胞上皮細胞受損→表面活性物質(zhì)↓→肺不張，通氣/血流比例失調(diào)，死腔通氣和靜脈混合血增加，肺不張使毛細血管內(nèi)的血流得不到更新，產(chǎn)生肺內(nèi)分流嚴重的缺氧可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）器官繼發(fā)性損害肺腎血流↓→濾過率↓↓→尿少。近髓循環(huán)短路開放，皮質(zhì)外層血流減少，腎皮質(zhì)腎小管壞死結果：急性腎衰器官繼發(fā)性損害腎冠脈血流量的80%發(fā)生于舒張期。休克失代償期心排量↓主A壓↓→冠脈灌流量↓→心肌缺氧舒張壓↓低氧血癥代酸心肌損害高鉀血癥心肌抑制因子器官繼發(fā)性損害心持續(xù)低血壓→腦血供不足，腦細胞腫脹，血管通透性增強→腦水腫和腦疝器官繼發(fā)性損害腦休克時腹腔動脈阻力比休克前增高234％。胃腸道
6、粘膜嚴重缺血。胃腸道的屏障功能受損，腸道內(nèi)細菌移位。應急性潰瘍和腸源性感染。器官繼發(fā)性損害胃腸肝缺血缺氧和血流淤滯，中央靜脈血栓形成，肝小葉中心壞死。結果：肝解毒和代謝能力下降，加重已有的代謝紊亂和酸中毒，可引起肝衰。器官繼發(fā)性損害肝中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與煩躁皮膚蒼白,皮溫降低(肢端尤為明顯)尿量減少或正常(<25-30/h)脈壓縮小(<4Kpa)脈搏加快(<100次/分鐘)休克早期表現(xiàn)表情淡漠,感覺遲鈍皮膚由蒼白轉為青紫,四肢濕冷尿量更少血壓下降,收縮壓<12Kpa(90mmHg)脈搏細速(＞120次/分鐘)休克期表現(xiàn)神志不清、昏迷皮膚紫紺，淤點、淤斑。軀干厥冷無尿多器官功能
7、衰竭收縮壓<6.6-8Kpa(50-60mmHg)脈搏不清休克晚期表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血色澤溫度休克代償期休克抑制期休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常發(fā)涼＜100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100~120收縮壓12~9.33kPa脈壓塌陷尿少20~40%重度意識模糊，甚至昏迷非常口渴顯著蒼白肢端青紫厥冷速而細弱或摸不到收縮壓＜9.33kPa塌陷尿少無尿＞40%輔助檢查實驗室檢查：三大常
