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1、急性腦血管病診治進(jìn)展內(nèi)容出血性卒中治療的熱點(diǎn)問題缺血性腦卒中患者的管理腦出血好發(fā)部位A腦葉---大腦前、中、后動(dòng)脈的皮層穿支動(dòng)脈B基底節(jié)---大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈C丘腦----大腦后動(dòng)脈的丘腦膝狀體動(dòng)脈D腦橋----基底動(dòng)脈旁正中支E小腦-----小腦前下、后下、上動(dòng)脈內(nèi)容早期血腫擴(kuò)大血壓的管理腦水腫及其內(nèi)科治療血腫清除內(nèi)科支持治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管內(nèi)治療內(nèi)容早期血腫擴(kuò)大血壓的管理腦水腫及其內(nèi)科治療血腫清除內(nèi)科支持治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管內(nèi)治療上面一排：A.螺旋CT顯示超急性期血腫，基底節(jié)區(qū)及丘腦小出血灶B.出血后151minC.又過了8
2、2分鐘血腫擴(kuò)大D.又過了76分鐘，血腫穩(wěn)定下面一排：螺旋CT顯示血腫進(jìn)行性擴(kuò)大，血腫周圍血腫出現(xiàn)（綠色顯示血腫周圍水腫）E.出血之前F.癥狀出現(xiàn)后4小時(shí)在基底節(jié)區(qū)有一個(gè)小血腫G.14小時(shí)，血腫破入側(cè)腦室，出現(xiàn)新的占位效應(yīng)及中線移位H.28小時(shí)，腦積水加重，早期血腫旁水腫I.73小時(shí)，占位效應(yīng)繼續(xù)增大，血腫周圍顯著水腫J.7天，血腫有所吸收，周圍水腫更加明顯早期血腫擴(kuò)大1血腫擴(kuò)大是病情進(jìn)展和致殘率、致死率增加的重要先兆2因此如何篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者是目前研究的熱點(diǎn)3CTA/增強(qiáng)造影劑外溢血腫內(nèi)是血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高重要證據(jù)內(nèi)容早期血腫擴(kuò)大血
3、壓的管理腦水腫及其內(nèi)科治療血腫清除內(nèi)科支持治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管內(nèi)治療題外話理想的血壓究竟是多少？腦灌注壓腦血流腦代謝腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能血壓的管理問題過高的血壓是血腫增大的重要原因？目標(biāo)血壓是多少？用什么降壓藥？何時(shí)過渡到口服？血壓的目標(biāo)值腦出血急性期血壓應(yīng)該控制在什么范圍缺血模式一：對側(cè)半球缺血缺血模式二：血腫周圍缺血缺血模式三：腦干缺血大腦半球出血或梗塞腦干缺血模式四：小腦缺血腦循環(huán)調(diào)節(jié)曲線平均動(dòng)脈壓（MAP）在60-160mmHg之間，腦部前毛細(xì)血管進(jìn)行調(diào)節(jié)，可維持毛細(xì)血管床的腦血流量恒定血壓突然增高/減低超出自動(dòng)調(diào)節(jié)的高/低限
4、，會打破該平衡腦出血的血壓增高可能是一種代償機(jī)制QureshiAI.Acutehypertensiveresponseinpatientswithstroke:pathophysiologyandmanagement.Circulation2008;118:176–87.INTERACT結(jié)論腦出血病人早期降壓是可行的早期降壓似乎能降低血腫擴(kuò)大體積尚需更大樣本的臨床試驗(yàn)證明早期降壓對預(yù)后的影響123指南上說高血壓病史或有慢性高血壓癥象（心電圖、視網(wǎng)膜）患者，推薦血壓控制上限為收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg。如果需要治療，其目標(biāo)血
5、壓為160/100mmHg（或MAP為120mmHg，但是降壓幅度不應(yīng)>20%，平均動(dòng)脈壓不應(yīng)<84mmHg）沒有高血壓病史，血壓控制上限為160/95mmHg。如果需要治療，其目標(biāo)血壓為150/90mmHg（或者平均動(dòng)脈壓為110mmHg）如果患者ICP升高，其血壓上限和血壓控制目標(biāo)應(yīng)該相應(yīng)提高，至少保證腦灌注壓60-70mmHg之間，以保證足夠腦灌注用什么降壓藥物美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。最后，必要時(shí)可以應(yīng)用硝普鈉，但其主要副作用除了有反射性心動(dòng)過速、
6、冠狀動(dòng)脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，更重要的還會降低腦灌注壓內(nèi)容早期血腫擴(kuò)大血壓的管理腦水腫及其內(nèi)科治療血腫清除內(nèi)科支持治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管內(nèi)治療腦水腫與顱高壓腦水腫＝？顱高壓 腦組織移位＝？顱高壓限局性腦高壓普遍性顱高壓 限局性腦內(nèi)壓>毛細(xì)血管關(guān)閉壓缺血、水腫風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)感染出血引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）.床旁置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的基于光纖技術(shù)的監(jiān)測設(shè)備顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測ICP監(jiān)測調(diào)控水份流動(dòng)的因素滲透壓：膠體滲透壓和晶體滲透壓 晶體滲透壓：Na+膠體滲透壓靜水壓靜水壓滲透壓梯度Neuroscience,
7、2004:129,851-860腦水腫的常見類型及其發(fā)生機(jī)理顱內(nèi)壓變化的體積/壓力關(guān)系A(chǔ)ctaAnnesthesiolScand,2002,46:929~941壓差在腦水腫形成中的作用討論：如何理解和處理好壓差的問題出入量的動(dòng)態(tài)平衡顱高壓時(shí)患者的頭位問題保持頸靜脈的通暢理想血壓問題保持微循環(huán)的重要性討論內(nèi)容體位：頭部和上身抬高20～30度避免外物或體位壓迫頸靜脈避免采用可能掩蓋癥狀或誘導(dǎo)神經(jīng)功能惡化的措施如含糖靜脈注射液和半張液避免患者腹壓增高的一些動(dòng)作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主動(dòng)用力的運(yùn)動(dòng)等翻身時(shí)保持頭在中立位
8、常用脫水藥使用甘露醇、甘油、高張鹽水速尿白蛋白腦疝的處理立即分秒必爭地靜脈予20%甘露醇及速尿，20%甘露醇兒童300～500ml，成人600～1000ml靜脈或加壓快速靜滴；同時(shí)予速尿40m
