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1、甲亢的治療(4)講授目的、要求1.掌握Graves病的藥物治療。2.熟悉Graves病的131I及手術(shù)治療。治療的理論基礎(chǔ)Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）;在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍;等待自身免疫反應(yīng)消退;除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑.適應(yīng)癥①輕中度病情②甲狀腺輕、中度腫大。③孕婦、高齡或由于其他疾病不宜手術(shù)者④手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者。⑤手術(shù)前和放射性131I治療前的準(zhǔn)備?？辜谞钕偎幬镏委熆?fàn)钕偎幬铩褂梅椒ㄋ?/p>
2、巴唑MMI10-20mgqdPTU50-150mgq12h或q8hMMI5-10mg1.5-2年甲功正常后逐漸減量PTU50mgq12h或q8h抗甲狀腺藥物治療由于甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素需要2周才能耗盡，T4的循環(huán)半衰期是7天，所以ATD開始發(fā)揮作用的時(shí)間應(yīng)該用藥后4-6周?？辜谞钕偎幬镏委熆偗煶虘?yīng)在12-18個(gè)月，短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，長(zhǎng)于18個(gè)月亦不能顯著增加緩解率。目前國(guó)外許多研究發(fā)現(xiàn)采用小劑量（10-15mg/日）治療與大劑量治療療效相同，且不良反應(yīng)較少，但是初始高劑量可能使癥狀較快緩解。歐洲多
3、中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量MMI（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要?jiǎng)┝浚?0mg/日）是安全的，此時(shí)緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡。治療藥物的不良反應(yīng)ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。粒細(xì)胞減少—一般不需要停藥減少抗甲狀腺藥物加用一般升白細(xì)胞藥物皮疹—抗組織胺藥物皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥常見副作用粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)及再次用藥的1個(gè)月內(nèi)。預(yù)防—在治療早期
4、應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥。告知病人—用藥過(guò)程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。嚴(yán)重副作用1.立即停用抗甲狀腺藥物2.禁止使用其他抗甲狀腺藥物3.采取無(wú)菌隔離措施4.廣譜抗生素5.皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用粒細(xì)胞缺乏治療多數(shù)病人無(wú)臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎表現(xiàn)：
5、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、肺和腎損害，多見于中青年女性。處理：停用后多可恢復(fù)，少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療。建議：有條件者在PTU治療前測(cè)定ANCA抗體，并在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及ANCA抗體。PTU特異性副作用—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）發(fā)生率低（0.1%-0.2%）機(jī)制不清，多由PTU引起，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死由于甲亢本身也可以導(dǎo)致肝臟功能的改變，而PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價(jià)肝功能改變是否
6、與ATD治療相關(guān)十分重要。肝損害ATD的藥物選擇：他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于PTU，所以可以采用單次頓服，與PTU）的療效相當(dāng)許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好ATD的藥物選擇PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過(guò)胎盤，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。治療評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得
7、40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生放射性131I治療機(jī)理：甲狀腺高度攝碘能力和131I能放出?射線的生物效應(yīng)，其在組織內(nèi)的射程僅為2mm，僅限于甲狀腺局部不累及毗鄰組織。禁忌證妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取131I的作用在
8、24小時(shí)后即會(huì)消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周治療后2～3周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個(gè)月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療放射碘治療副作用1.甲狀腺功能減退，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療，接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。2.浸潤(rùn)性突眼可能加重，可為暫時(shí)性，偶可很嚴(yán)重。3.治療后10-14天可因?yàn)V泡破壞釋放T3和T4，使甲狀腺加重，可誘發(fā)甲亢或使有甲亢心
