最新第8節(jié)-持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復(fù)教學(xué)講義ppt課件.ppt

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1、第8節(jié)-持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復(fù)內(nèi)容提要概述1康復(fù)評定2康復(fù)治療32隨著近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心肺復(fù)蘇的應(yīng)用，診療方法、微創(chuàng)外科技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)及社會緊急救護(hù)系統(tǒng)的發(fā)展，挽救了許多瀕臨死亡的生命，降低了一些危重疾病的死亡率，但持續(xù)性植物狀態(tài)患者卻相對增加。由于病情特殊，對整個家庭、社會及醫(yī)療資源都造成負(fù)擔(dān)，因而持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復(fù)是當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)與社會倫理學(xué)中日益受到關(guān)注的問題。3PVS的原因大致可分為急性外傷性或非外傷性損傷、變性及代謝性疾病、發(fā)育畸形3類。急性外傷性或非外傷性損傷是PVS最常見的原因。外傷包

2、括交通事故、槍傷及產(chǎn)傷等。非外傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，嚴(yán)重持續(xù)性低血壓發(fā)作，腦血管意外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。（三）病因及發(fā)病機(jī)制7變性及代謝性疾病如Alzheimer病、多發(fā)性腦梗死、癡呆等是成人中常見的病因。在兒童常見于神經(jīng)節(jié)脂質(zhì)沉積病，腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良、線粒體腦病、灰質(zhì)變性等疾病。發(fā)育畸形包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。（三）病因及發(fā)病機(jī)制8PVS的發(fā)病機(jī)制和病理尚未闡明有待進(jìn)一步研究。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是大腦皮層及白質(zhì)的廣泛損害，也可為丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

3、的不完全損害造成。PVS患者皮質(zhì)下功能完好而大腦皮質(zhì)功能尚未恢復(fù)，其損傷的結(jié)構(gòu)主要為大腦皮質(zhì)、軸索、丘腦、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等。（三）病因及發(fā)病機(jī)制9通過對急性外傷性或非外傷性植物狀態(tài)患者死后大腦的研究發(fā)現(xiàn)，主要有彌漫性軸素?fù)p傷、大腦皮質(zhì)彌漫性片狀壞死、丘腦壞死3種病理表現(xiàn)。PVS患者腦組織中，這3種病理表現(xiàn)常混合存在，并與原發(fā)疾病的損害并存。（三）病因及發(fā)病機(jī)制10所有認(rèn)知功能喪失。PVS通常由昏迷過渡而來，患者無任何意識活動，缺乏知覺、思維、情感、意志等活動，但貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝視或無目地的轉(zhuǎn)

4、動眼球，無任何自發(fā)語言及有目的的四肢活動，對言語、周圍環(huán)境及事物缺乏有意識性的反應(yīng)，不言不語。（四）臨床特征11并發(fā)癥多。如肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染、癲癇、營養(yǎng)不良、便秘與腹瀉、中樞性高熱、應(yīng)激性潰湯、褥瘡、深靜脈血栓癥及肺栓塞、多器官功能衰竭、腦梗死、低蛋白血癥、低血鉀、呃逆、房顫、肝腫大、卷絲狀角膜炎、木僵狀態(tài)、腦脊液漏、尿崩癥、貧血、腎功能衰竭、消化道出血等。其中最常見的并發(fā)癥是肺部感染。（四）臨床特征12預(yù)后差。大多數(shù)患者終生不能恢復(fù)意識，神志轉(zhuǎn)清者也大多留下不同程度的神經(jīng)功能缺損。PVS患者

5、平均存活2～5年，存活10年以上者罕見。死亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因還有卒中或腫瘤等。據(jù)報道，創(chuàng)傷性損傷的成年P(guān)VS患者，33%在3年內(nèi)死亡，而非創(chuàng)傷性損傷中53%在1年內(nèi)死亡，兒童則分別為9%和22%。（四）臨床特征13二、康復(fù)評定14PVS是一種重度的意識障礙，所有認(rèn)知功能喪失，通常無肢體活動，存在著復(fù)雜的并發(fā)癥，是一個臨床上極為復(fù)雜的以腦為中心，與多臟器功能障礙相關(guān)的疾病?？祻?fù)評定主要是預(yù)后因素、社會與家庭支持等背景性因素評定，腦損傷引起的意識障礙評定，以

6、及營養(yǎng)狀況評定。15一般身體結(jié)構(gòu)與功能如生命體征、關(guān)節(jié)活動度、反射、肌張力等，以及并發(fā)癥、合并癥嚴(yán)重程度，可根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ɑ蜻m合的量表進(jìn)行評定。PVS患者活動能力完全受限，參與能力完全局限，可在意識恢復(fù)后可進(jìn)行相應(yīng)的評定。16評定方法可以通過采集病史和與親屬談話的方式進(jìn)行，重點詢問年齡、病因、PVS的持續(xù)時間、相關(guān)并發(fā)癥；也可采用量表的形式進(jìn)行，如可按照Glasgow結(jié)局量表統(tǒng)計PVS所處狀態(tài)。（一）預(yù)后因素評定17PVS的預(yù)后包括意識的恢復(fù)和功能的恢復(fù)兩個方面，意識的恢復(fù)可以不伴有功能的

7、恢復(fù)，但功能的恢復(fù)必須有意識的恢復(fù)。年齡、病因、PVS的持續(xù)時間不同其預(yù)后也不一樣。兒童預(yù)后好于成人，外傷性PVS預(yù)后好于非外傷性，隨PVS持續(xù)時間的延長，康復(fù)的可能性越來越小。（一）預(yù)后因素評定18總的看來，40歲以下的PVS患者的意識相對恢復(fù)較好，創(chuàng)傷性的預(yù)后比非創(chuàng)傷性好，非創(chuàng)傷性恢復(fù)意識的患者功能恢復(fù)極差，兒童的預(yù)后與成人大致相似，變性及代謝性疾病和發(fā)育畸形所致的PVS均不可能恢復(fù)。至少50%的創(chuàng)傷性植物狀態(tài)患者能在1年內(nèi)恢復(fù)意識。非創(chuàng)傷性植物狀態(tài)的恢復(fù)是不確定的，據(jù)估計，在1年內(nèi)僅有15%的患者能恢

8、復(fù)意識。（一）預(yù)后因素評定19無論是成人或兒童在創(chuàng)傷12個月和非創(chuàng)傷性損傷3個月以后意識恢復(fù)的可能性極少，也就是說，已成為永久性植物狀態(tài)(permanentvegetativestate)。至于功能的恢復(fù)，創(chuàng)傷性植物狀態(tài)持續(xù)1～6個月仍有25%的機(jī)會達(dá)到中度殘疾以上的較好恢復(fù)，而非創(chuàng)傷生植物狀態(tài)持續(xù)1個月則只能達(dá)到重度殘疾的恢復(fù)。兒童PVS的功能恢復(fù)與成人相似。（一）預(yù)后因素評定20評定內(nèi)容包括當(dāng)時的醫(yī)療資源情況