第8節(jié)-持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復(fù)ppt課件.ppt

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1、第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)第八節(jié)持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復(fù)何宗寶內(nèi)容提要概述1康復(fù)評(píng)定2康復(fù)治療32隨著近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心肺復(fù)蘇的應(yīng)用，診療方法、微創(chuàng)外科技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)及社會(huì)緊急救護(hù)系統(tǒng)的發(fā)展，挽救了許多瀕臨死亡的生命，降低了一些危重疾病的死亡率，但持續(xù)性植物狀態(tài)患者卻相對(duì)增加。由于病情特殊，對(duì)整個(gè)家庭、社會(huì)及醫(yī)療資源都造成負(fù)擔(dān)，因而持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復(fù)是當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)與社會(huì)倫理學(xué)中日益受到關(guān)注的問題。3一、概述4植物狀態(tài)（vegetativestate，VS）是一種臨床特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠-覺醒周期，下丘腦及腦干功能基本保存。即機(jī)體

2、能生存和發(fā)展，但無意識(shí)和思維，缺乏對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知能力的生存狀態(tài)。植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate，PVS）。（一）定義5有報(bào)道認(rèn)為從昏迷進(jìn)入PVS的發(fā)生率為9.88%～12%。據(jù)估計(jì)PVS的年發(fā)病率為25/10萬，腦外傷引起PVS的患病率為4/100萬。在美國(guó)每年約有10000～25000名成人和400～1000名兒童存活在PVS，在英國(guó)每年腦外傷引起的PVS約有1000名患者。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因各種原因新增加植物狀態(tài)患者近10萬人。（二）流行病學(xué)6PVS的原因大致可分為急性外傷性或非外傷性損傷、變性及代謝性

3、疾病、發(fā)育畸形3類。急性外傷性或非外傷性損傷是PVS最常見的原因。外傷包括交通事故、槍傷及產(chǎn)傷等。非外傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，嚴(yán)重持續(xù)性低血壓發(fā)作，腦血管意外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。（三）病因及發(fā)病機(jī)制7變性及代謝性疾病如Alzheimer病、多發(fā)性腦梗死、癡呆等是成人中常見的病因。在兒童常見于神經(jīng)節(jié)脂質(zhì)沉積病，腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、線粒體腦病、灰質(zhì)變性等疾病。發(fā)育畸形包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。（三）病因及發(fā)病機(jī)制8PVS的發(fā)病機(jī)制和病理尚未闡明有待進(jìn)一步研究。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是大腦皮層及白質(zhì)的廣泛損害，也可為丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的不完全

4、損害造成。PVS患者皮質(zhì)下功能完好而大腦皮質(zhì)功能尚未恢復(fù)，其損傷的結(jié)構(gòu)主要為大腦皮質(zhì)、軸索、丘腦、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等。（三）病因及發(fā)病機(jī)制9通過對(duì)急性外傷性或非外傷性植物狀態(tài)患者死后大腦的研究發(fā)現(xiàn)，主要有彌漫性軸素?fù)p傷、大腦皮質(zhì)彌漫性片狀壞死、丘腦壞死3種病理表現(xiàn)。PVS患者腦組織中，這3種病理表現(xiàn)常混合存在，并與原發(fā)疾病的損害并存。（三）病因及發(fā)病機(jī)制10所有認(rèn)知功能喪失。PVS通常由昏迷過渡而來，患者無任何意識(shí)活動(dòng)，缺乏知覺、思維、情感、意志等活動(dòng)，但貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝視或無目地的轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，無任何自發(fā)語言及有目的的四肢活動(dòng)，對(duì)言語、周圍環(huán)境及事物缺乏有意識(shí)性的反應(yīng)，不言

5、不語。（四）臨床特征11并發(fā)癥多。如肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染、癲癇、營(yíng)養(yǎng)不良、便秘與腹瀉、中樞性高熱、應(yīng)激性潰湯、褥瘡、深靜脈血栓癥及肺栓塞、多器官功能衰竭、腦梗死、低蛋白血癥、低血鉀、呃逆、房顫、肝腫大、卷絲狀角膜炎、木僵狀態(tài)、腦脊液漏、尿崩癥、貧血、腎功能衰竭、消化道出血等。其中最常見的并發(fā)癥是肺部感染。（四）臨床特征12預(yù)后差。大多數(shù)患者終生不能恢復(fù)意識(shí)，神志轉(zhuǎn)清者也大多留下不同程度的神經(jīng)功能缺損。PVS患者平均存活2～5年，存活10年以上者罕見。死亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因還有卒中或腫瘤等。據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傷性損傷的成年P(guān)VS患者，

6、33%在3年內(nèi)死亡，而非創(chuàng)傷性損傷中53%在1年內(nèi)死亡，兒童則分別為9%和22%。（四）臨床特征13二、康復(fù)評(píng)定14PVS是一種重度的意識(shí)障礙，所有認(rèn)知功能喪失，通常無肢體活動(dòng)，存在著復(fù)雜的并發(fā)癥，是一個(gè)臨床上極為復(fù)雜的以腦為中心，與多臟器功能障礙相關(guān)的疾病?？祻?fù)評(píng)定主要是預(yù)后因素、社會(huì)與家庭支持等背景性因素評(píng)定，腦損傷引起的意識(shí)障礙評(píng)定，以及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定。15一般身體結(jié)構(gòu)與功能如生命體征、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、反射、肌張力等，以及并發(fā)癥、合并癥嚴(yán)重程度，可根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ɑ蜻m合的量表進(jìn)行評(píng)定。PVS患者活動(dòng)能力完全受限，參與能力完全局限，可在意識(shí)恢復(fù)后可進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)定。16評(píng)定

7、方法可以通過采集病史和與親屬談話的方式進(jìn)行，重點(diǎn)詢問年齡、病因、PVS的持續(xù)時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥；也可采用量表的形式進(jìn)行，如可按照Glasgow結(jié)局量表統(tǒng)計(jì)PVS所處狀態(tài)。（一）預(yù)后因素評(píng)定17PVS的預(yù)后包括意識(shí)的恢復(fù)和功能的恢復(fù)兩個(gè)方面，意識(shí)的恢復(fù)可以不伴有功能的恢復(fù)，但功能的恢復(fù)必須有意識(shí)的恢復(fù)。年齡、病因、PVS的持續(xù)時(shí)間不同其預(yù)后也不一樣。兒童預(yù)后好于成人，外傷性PVS預(yù)后好于非外傷性，隨PVS持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)的可能性越來越小。（一）