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1、第三章第12節(jié)心包疾病課件四瓣圖心包由臟層與壁層組成，二者之間為心包腔，呈封閉囊袋狀。心包腔內(nèi)含少量（約30ml）液體，起潤滑作用。心包疾病可分為：急性心包炎（伴或不伴心包積液）慢性心包積液粘連性心包炎亞急性滲出性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎據(jù)國內(nèi)臨床資料統(tǒng)計，心包疾病占心臟疾病住院患者的1.5%~5.9%。第一節(jié)急性心包炎指：心包臟層和壁層的急性炎癥原發(fā)或繼發(fā)于某種疾病【病因】感染：結(jié)核最常見自身免疫理化因素急性非特異性繼發(fā)于其它疾病：腫瘤、心梗、代謝病等【病理】纖維蛋白性為包炎：在急性期，心包壁層和臟層上有纖維蛋白、
2、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞的滲出。滲出性心包炎：常為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至2L不等，多為黃而清的液體，偶可混濁不清或呈血性。急性心臟壓塞積液一般數(shù)周至至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、增厚及縮窄。液體也可在較短時間內(nèi)大量積聚引起心臟壓塞。急性心包炎時，心外膜下心肌有不同程度的炎性變化，如范圍較廣可稱為心肌心包炎。此外，炎癥也可累及縱隔、橫隔和胸膜?！静±砩怼空r心包腔平均壓力接近于零或低于大氣壓。急性纖維蛋白性心包炎或少量積液不致引起心包內(nèi)壓力升高，故不影響血流動力學(xué)。如液體迅速增多，使心包內(nèi)壓力
3、急驟上升，引起急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】一、纖維蛋白性心包炎（一）癥狀心前區(qū)疼痛為主要癥狀，與呼吸運(yùn)動、體位有關(guān)，注意與心肌梗死疼痛鑒別。（二）體征心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征：心前區(qū)雙相性胸骨左緣等3、4肋間最為明顯坐位時身體前傾、深吸氣更易聽到心包摩擦音可確診急性心包炎二、滲出性心包炎臨床表現(xiàn)取決于積液對心臟的壓塞程度，輕者仍能維持正常的血流動力學(xué)，重者則出現(xiàn)循環(huán)障礙或衰竭。（一）癥狀呼吸困難是心包積液時最突出的癥狀嚴(yán)重時，呈端坐呼吸、呼吸淺快、面色蒼白，可以發(fā)紺。（二）體征心尖搏動弱；心界向兩側(cè)
4、增大(心尖搏動在心臟濁音界之內(nèi))心音低而遙遠(yuǎn)；大量積液時：心包積液征（Ewart征）（在左肩胛骨下，可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音）脈壓變小，奇脈右心衰表現(xiàn)三、心臟壓塞急性心臟壓塞：急性循環(huán)衰竭、休克等。亞急性或慢性心臟壓塞：體循環(huán)靜脈淤血、奇脈等。心臟壓塞表現(xiàn)：1、頸靜脈怒張靜脈壓是著升高2、動脈壓下降脈壓變小，伴明顯心動過速；嚴(yán)重時心排血量降低，可發(fā)生休克。3、奇脈奇脈是指大量心包積液患者觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時復(fù)原的現(xiàn)象。也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。奇脈
5、也可出現(xiàn)于肺氣腫、支氣管哮喘及大量胸腔積液時，只有與大量心包積液的其他體征同時存在，奇脈對心臟壓塞的診斷才有價值。【實驗室檢查】一、化驗檢查取決于原發(fā)病，感染性者常有白細(xì)胞計數(shù)增加、血沉增快等炎癥反應(yīng)。二、X線檢查對滲出心包炎有一定價值；可見：心影向兩側(cè)增大“燒瓶狀”心臟搏動減弱或消失但肺部無明顯充血現(xiàn)象這是心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相區(qū)別。成人液體量少于250ml，兒童少于150ml時，X線難以檢出。三、心電圖①ST段弓背向下型抬高，除aVR外②數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，持續(xù)數(shù)周—數(shù)月后T波逐漸
6、恢復(fù)正常；③心包積液時，有QRS低電壓，電交替④常有竇性心動過速⑤無病理性Q波，無QT間期延長；四、超聲心動圖對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。M型或二維超聲心動圖中均可見液性暗區(qū)以確定診斷。確診檢查五、心包穿刺主要指征：未明病因的滲出性心包炎心臟壓塞診斷性穿刺治療性穿刺解除心臟壓塞癥狀注射藥物六、心包活檢有助于明確病因【診斷和鑒別診斷】心包炎診斷病因診斷【治療】一、急性非特異性心包炎：糖皮質(zhì)激素對癥二、結(jié)核性心包炎：抗結(jié)核三、腫瘤性心包炎：原發(fā)病、對癥四、化膿性心包炎：抗感染、心包引流【預(yù)后】急性心包炎的預(yù)后取決于病因
7、，也和早期診斷及正確治療有關(guān)。結(jié)核性心包炎如不積極治療?？裳葑?yōu)槁钥s窄性心包炎?？s窄性心包炎(constuitivepericarditis)縮窄性心包炎指：心臟被致密厚實的纖維化的心包所包圍，使心臟舒張時不能充分?jǐn)U展，致使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系循環(huán)障礙的病征?！静∫颉坷^發(fā)于急性心包炎以結(jié)核性為最常見，其次為化膿性或創(chuàng)傷心包炎后演變部分患者期病因不明?！静±怼考毙孕陌缀?，隨著積液逐漸吸收可有纖維組織增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，使心臟及大血管根部受限。心包增厚可為全部的，也可僅限于心包的局部。心臟大小
8、仍正常，偶可縮??；長期縮窄，心肌可萎縮。心包病理：為透明樣變性組織，為非特異性；如有結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變，提示為結(jié)核性病因?！静±砩怼啃氖沂鎻埵茏瑁剐牟肯陆敌穆试隹欤ňS持心排血量）上、下腔靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫等。吸氣時周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性
