最新肺血栓栓塞教學(xué)講義ppt課件.ppt

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1、肺血栓栓塞概況一.相關(guān)概念二.病因與發(fā)病機(jī)制三.臨床表現(xiàn)四.化驗(yàn)、檢查一.相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓形成（DVT）肺血栓栓塞癥（PTE）：血栓阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。肺梗死(PI)：肺栓塞發(fā)生后若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。二.病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性因素主要由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、.蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。病因繼發(fā)性因素指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的病理生理改變，如創(chuàng)傷和骨折、腦卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤；外科手

2、術(shù)、植入人工假體、中心靜脈插管、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥、制動(dòng)過度等。病因：任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，都可以使DVT和PTE的發(fā)生危險(xiǎn)性增高，一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。二.病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：外周靜脈血栓形成后脫落隨血液移行至肺動(dòng)脈內(nèi)，形成PTE。1.呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥。栓塞部位通氣/血流增大非栓塞部位通氣/血流減小右心房壓升高功能性閉合的卵圓孔重新開放肺泡內(nèi)液體增多、支氣管痙攣、胸腔積液炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)釋放通氣血流比例失調(diào)心內(nèi)右向左分流肺泡表面活性物質(zhì)減少肺體積縮小肺不張發(fā)病機(jī)制2.肺

3、梗死：只有當(dāng)病人同時(shí)存在基礎(chǔ)疾病或病情嚴(yán)重影響到肺組織的多重供氧時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致PI。3.對(duì)循環(huán)功能的影響：肺動(dòng)脈高壓、右心功能障礙、左心功能障礙、體循環(huán)低血壓或休克、冠脈供血下降誘發(fā)心絞痛。三.臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）.不明原因的呼吸困難：多于栓塞后即刻出現(xiàn)，尤在活動(dòng)后明顯，為PTE最常見的癥狀。（2）.胸痛包括胸膜炎性胸痛、心絞痛樣胸痛。（3）.暈厥可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。（4）.煩躁不安、驚恐、頻死感，為PTE的常見癥狀。（5）.咯血當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”。（6）.咳嗽早期為干咳或伴有少量白痰。三.臨床表現(xiàn)循環(huán)

4、系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈；心率加快；嚴(yán)重時(shí)血壓下降甚至休克；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音等發(fā)熱：多為低熱呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音等2.體征三.臨床表現(xiàn)3.深靜脈血栓形成的表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。4.臨床分型：（1）急性肺血栓栓塞癥大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90mmHg或與基線值相比下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。需排除其它引起血壓下降的因素（如心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降）。非大面積PTE

5、：未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)（2）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓：以慢性、進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓為主要表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭，影像學(xué)檢查證明肺動(dòng)脈阻塞。四.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D-二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治?.心電圖和超聲心動(dòng)圖竇性心動(dòng)過速3.下肢深靜脈超聲檢查4.影像學(xué)檢查（1）胸部X線平片（2）螺旋CT（3）放射性核素肺通氣/灌注掃描（4）磁共振成像（MRI）（5）肺動(dòng)脈造影急性PTE時(shí)指標(biāo)增高，＜500ug排除急性PTE低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差大最簡便CompanyLogo對(duì)上述檢查提示P

6、TE者，安排PTE確診檢查，螺旋CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描、MRI、肺動(dòng)脈造影4項(xiàng)，1項(xiàng)為陽性即可確診。當(dāng)病人出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室、心電圖和超聲檢查。同時(shí)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素疑診確診求因五.診斷要點(diǎn)六.治療要點(diǎn)1.一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓^對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對(duì)癥處理2.呼吸循環(huán)支持吸氧對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用小劑量多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增加多巴胺劑量或使用其他血管加壓藥。六.治療要點(diǎn)3.溶栓治

7、療適應(yīng)證：大面積及次大面積PTE溶栓時(shí)間窗：14天之內(nèi)，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。溶栓并發(fā)癥：出血（最常見為血管穿刺處，嚴(yán)重的包括腹膜后出血和顱內(nèi)出血）溶栓禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：近期有大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、神經(jīng)外科或眼科手術(shù)、心肺復(fù)蘇史；以及血小板計(jì)數(shù)減少；缺血性腦卒中、難于控制的重度高血壓、妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦可視為相對(duì)禁忌癥。溶栓方案：尿激酶UK：4400I

8、U/kg，靜注10min,隨后2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)鏈激酶SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h