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1、內科學肺血栓栓塞癥提綱肺血栓栓塞癥相關概念、流行病學肺血栓栓塞癥的危險因素、病理與病理生理特點肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)與診斷肺血栓栓塞癥的抗凝與溶栓治療住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)——發(fā)生率低深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（Chronicthromboembolicpulmonar
2、yhypertension,CTEPH）相關概念VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)ThrombHaemost2007;98:756–764歐洲癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年>150萬VTE相關死亡人數(shù)每年約543,500突發(fā)致死性PTE435,000癥狀性DVT為684,000美國VTE年總發(fā)生例數(shù)>200萬癥狀性VTE每年超過600,000VTE相關死亡人數(shù)每年約296,370流行病學97~08年60家醫(yī)院肺栓塞住院病死率97~08年60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù)我國多家大型醫(yī)院PTE的診斷病例高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”——根源：高漏診
3、率+高誤診率骨科大手術：關節(jié)置換術人工關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率為47.1%其中全膝置換為53.8%，全髖置換為40%488例急性腦卒中患者住院腦卒中患者DVT的發(fā)生率為21.7%重度癱瘓患者DVT的發(fā)生率40%202例RICU和EICU住院患者的調查48小時內,DVT的發(fā)生率為11.90%7天內,DVT的發(fā)生率為27.02%近端：39.29%；遠端：60.71%國人中特定病種DVT的發(fā)生情況提綱肺血栓栓塞癥相關概念、流行病學肺血栓栓塞癥的危險因素、病理與病理生理特點肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)與診斷肺血栓栓塞癥的抗凝與溶栓治療住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防制動/長期臥床妊娠/產褥期血
4、液粘滯度增高心力衰竭長途航空或乘車旅行慢性靜脈疾病……危險因素Virchow三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷抗凝血酶缺乏血栓調節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤……創(chuàng)傷/骨折外科手術后中心靜脈插管腫瘤靜脈內化療植入人工假體吸煙腦卒中……原發(fā)性：先天性,遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性:后天獲得性骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產婦、腎病綜合征……危險因素繼發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素血栓形成基因-環(huán)境相互作用肺動脈血栓栓塞的栓子來源下肢和盆腔靜脈系統(tǒng)其他體靜脈系統(tǒng)右
5、心房/右心室栓子的分布多發(fā)多于單發(fā)雙側多于單側右肺多于左肺下肺多于上肺肺梗死——緣何少見？肺動脈+支氣管動脈供血側支循環(huán)肺泡氧直接彌散肺靜脈血逆行滋養(yǎng)PTE的病理特點支氣管痙攣肺泡表面活性物質減少呼吸生理的變化病理生理學改變氣道阻力↑肺萎陷肺水腫死腔通氣分流增加肺內分流功能性分流通氣/血流比例失調低氧血癥機械性堵塞神經體液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓休克血流動力學改變低氧血癥對心肌影響冠脈血流動力學變化病理生理學改變神經體液介質的變化血栓移行→血小板脫顆粒，生物活性物質釋放腺嘌呤腎上腺素組胺5-羥色胺緩激肽前列腺素纖維蛋白降解產物病理生理學改
6、變神經受體肺血管受體氣道受體肺動脈壓↑血管通透性↑呼吸困難↑提綱肺血栓栓塞癥相關概念、流行病學肺血栓栓塞癥的危險因素、病理與病理生理特點肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)與診斷肺血栓栓塞癥的抗凝與溶栓治療住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防呼吸困難及氣促特點：活動后出現(xiàn)或加重以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別胸痛胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛癥狀——非特異性，務需提高警惕臨床表現(xiàn)暈厥可為首發(fā)癥狀急、慢性肺栓塞均可發(fā)生為PTE或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成咯血煩躁不安、驚恐、瀕死感咳嗽腹痛其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、
7、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎心肺貯備功能，通過機械、體液和神經反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復雜，表現(xiàn)各異。在高危人群中識別可疑征象至為重要體征——非特異性呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促發(fā)紺細濕羅音、哮鳴音、肺野血管雜音肺不張/胸腔積液的體征循環(huán)系統(tǒng)體征竇性心動過速、心律失常P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音頸靜脈充盈或異常搏動；右心衰竭體征血壓變化臨床表現(xiàn)呼吸困難88.6%胸痛59.9%心絞痛樣胸痛30.0%胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽56.2%咯血26.0%心悸32.9%暈厥13.0%驚恐、瀕死感1
