《肺血栓栓塞癥》PPT課件

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1、肺血栓栓塞癥pulmonarythromboembolism佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科閻紅娥教授教學(xué)目的和要求1、掌握肺血栓栓塞癥(PTE)、肺栓塞(PE)、肺梗死(PI)、靜脈血栓栓塞癥(VTE)的定義，2、掌握肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)、臨床分型、診斷、治療方案、原則；3、熟悉肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素、鑒別診斷、預(yù)防；4、了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)、病理生理；教學(xué)重點(diǎn)1、PTE、PE、PI、VTE的定義，2、肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分型、治療方案、原則。名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞

2、肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE)PTE為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱(chēng)為肺梗死名詞與定義深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolis

3、m,VTE)引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥【危險(xiǎn)因素】DVT和PTE具有共同的危險(xiǎn)因素，即VTE的危險(xiǎn)因素，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)（表2-8-1）。表2-8-1VTE的危險(xiǎn)因素（括號(hào)內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生VTE的百分率）原發(fā)性抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin)異常高同型半胱氨

4、酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏*繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病生改變。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等?！静±砗筒±砩怼縋TE的形成機(jī)制見(jiàn)圖2-8-1【病理和病理生理】引起PTE的血栓可以來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%～90%）。盆腔靜脈叢亦是血栓的重要來(lái)源。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療，使來(lái)源于上腔靜脈徑路的血栓較以前增多。右心

5、腔來(lái)源的血栓所占比例較小。【病理和病理生理】血栓大部分來(lái)源于下肢深靜脈。肺動(dòng)脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見(jiàn)。一般認(rèn)為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過(guò)程。【病理和病理生理】血栓來(lái)源下腔靜脈、上腔靜脈、右心腔栓塞部位多處栓塞常見(jiàn)、右多于左、下肺多于上肺右心血栓98%的右心血栓同時(shí)存在有PTE矛盾性栓塞靜脈系統(tǒng)血栓經(jīng)未閉的卵圓孔入體循環(huán)形成腦腎等栓塞【病理和病理生理】急性PTE對(duì)心血管系統(tǒng)的直接效應(yīng):肺動(dòng)脈高壓—急性肺心病--右心功能不全

6、；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài):低血壓,休克,暈厥；心肌低灌注狀態(tài)及心絞痛。慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）--慢性肺心病【病理和病理生理】急性PTE對(duì)呼吸系統(tǒng)的直接效應(yīng):肺梗死由于肺組織接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供，故PTE時(shí)很少出現(xiàn)肺梗死(小于15%)。如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重，影響到肺組織的多重氧供，才有可能導(dǎo)致肺梗死。肺出血支氣管痙攣—通氣不足毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)--肺水腫—彌撒障礙肺泡表面活性物質(zhì)減少—肺泡萎陷--肺不張胸腔積液通氣/血流比例失調(diào),右向左分流呼吸功能不全--低氧血癥通常無(wú)心肺疾病的患者發(fā)生肺栓

7、塞后，很少發(fā)生肺梗死。為什么？肺組織的供氧來(lái)自三方面：肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺泡內(nèi)氣體彌撒。只有當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累時(shí)才發(fā)生肺梗死。肺循環(huán)阻塞時(shí)，支氣管動(dòng)脈吻合不受影響，能維持肺實(shí)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)。這里可見(jiàn)到右肺和左肺的主要肺干和肺動(dòng)脈顯現(xiàn)出一個(gè)大的鞍型血栓。這種血栓將會(huì)導(dǎo)致患者死亡.這是另一例在此肺橫切面見(jiàn)到的大的肺血栓。這種血栓主要來(lái)源于腿部和股盆的大靜脈。這種肺血栓阻塞了大的肺動(dòng)脈和主要的肺動(dòng)脈。既使數(shù)周臥床不動(dòng)的患者也會(huì)非常危險(xiǎn)。這種病人會(huì)突然呼吸短促，可能幾分鐘就會(huì)死亡。這是顯微鏡下看到的肺動(dòng)脈支干中的肺血栓的外觀.【臨床

8、表現(xiàn)】（一）癥狀①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為PTE最多見(jiàn)的癥狀，②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛，③暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀④煩躁不安、驚恐甚至瀕